彩色多普勒超声对医源性假性动脉瘤的临床应用价值
发表时间：2011-09-07 浏览次数：650次
作者：黄淑华,刘新红,刘一东 作者单位：天津，天津市第四中心医院超声科
【关键词】 彩色多普勒超声 医源性假性动脉瘤
近年来,随着介入诊疗技术的发展，经皮穿刺介入手术逐渐增多，作为一种并发症，医源性假性动脉瘤也随之增多。本文旨在探讨彩色多普勒超声对医源性假性动脉瘤的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2008年6月我院内、外科介入术后导致医源性假性动脉瘤30例，男22例，女8例;年龄43～66岁，平均58岁。其中28例为心内科经股动脉穿刺冠状动脉造影或冠状动脉支架置入术后，1例为下肢动脉闭塞症患者外科经肱动脉穿刺双下肢股动脉球囊扩张术后。1例为药物中毒患者经股静脉置管行血液透析及灌流治疗术后。上述病例均于介入术后局部加压包扎24h，之后发现搏动性包块和(或)闻及血管杂音。所有病例均经彩色多普勒超声确诊。
1.2 方法 应用sequia512彩色多普勒超声诊断仪和Acuson Cypress床旁彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～11MHz。患者仰卧位，充分暴露包块处，详细扫查包块与周边血管的关系，确定假性动脉瘤(pseudoaneurysm,PA)的来源动脉，寻找破裂口，测量瘤腔大小及破口大小。彩色多普勒血流显示瘤腔内及破口血流特征，脉冲多普勒测量破口流速。彩色多普勒超声显像引导下，用食指和中指对准假性动脉瘤的颈部加压。调节加压力度,使得既能阻断血流从动脉进入病灶内促使瘤腔内血栓形成,同时又保持股动脉主干血流通畅、远端足背动脉搏动有力。加压持续30min，然后缓慢松开减压。观察有无血流从颈部进入瘤腔，无血流进入者为成功，有血流进入时则再加压30min，直到成功。成功者弹力绷带加压包扎，保持患肢制动24h。不成功者改为彩超引导下瘤腔内注射凝血酶或外科手术修补。
2 结果
30例患者医源性假性动脉瘤均由彩色多普勒超声确诊。二维超声表现为股动脉(或肱动脉)旁无回声或混合性回声区，实性部分为附壁血栓，瘤壁缺乏动脉壁的三层结构。30例均可显示破裂口。瘤腔大小为(1.6cm×0.9cm)～(7.2cm×3.8cm),瘤口直径1～3mm。本组30例患者中21例发生在股动脉分叉处，股浅动脉8例，肱动脉1例。3例可见两个囊腔相通。彩色多普勒显示瘤腔内血流缓慢，呈涡流。收缩期血液从来源动脉进入瘤腔内，舒张期则瘤腔内血液通过瘤颈部返回来源动脉，来回往复，红蓝相间。脉冲多普勒显示血流频谱呈“双期双相”，收缩期破口处检测到高速血流，舒张期转为反向中等流速血流。
本组30例中，23例超声引导下加压1～2h,一次成功，假性动脉瘤瘤腔闭合。2例压迫治疗后瘤腔明显变小，破口血流速明显减低。弹力绷带加压包扎24h后复查，瘤腔闭合。3例压迫修复法失败改用超声引导下瘤腔内注射凝血酶。2例外科手术修补，其中1例为肱动脉假性动脉瘤，两个瘤腔，压迫失败，1例股动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘，确诊后直接手术修补。本组中1例压迫后出现股静脉血栓，1例超声引导下注射凝血酶后出现股浅动脉血栓。
3 讨论
外伤或感染导致动脉壁破裂，并在周围软组织内形成局限性血肿，其内血流通过破裂口与动脉相通，由此而形成假性动脉瘤[1]。近年内、外科介入技术广泛开展，因此医源性假性动脉瘤逐渐增多。由于穿刺多经由股动脉，所以股动脉假性动脉瘤较多见，少见于肱动脉、桡动脉。临床表现为搏动性包块，进行性增大，伴疼痛、压痛，听诊可闻及血管杂音。根据术后局部肿块疼痛及血管收缩期杂音等临床表现,PA诊断一般不困难。超声、动脉造影、CT、MRI等辅助检查对确诊PA均有帮助,其中彩超对PA的定性诊断几乎达100%,具有简单易行、费用低的特点,必要时可辅助治疗,故可作为首选的辅助检查。彩色多普勒超声对其有确诊价值，高档彩色多普勒超声诊断仪不仅能显示瘤腔大小、涡流及附壁血栓情况，更能清晰显示动脉破裂口及瘤颈部大小。扫查中注意是否合并动静脉瘘。本组中有1例为药物中毒患者经股静脉置管行血液透析及灌流治疗术后，出现股动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘，超声确诊后直接行外科手术修补。合并动静脉瘘者是否适合压迫治疗，有待进一步研究。
由于未处理的PA可能会出现瘤体破裂、血栓栓塞、压迫周围神经组织、皮肤和皮下组织坏死及显著失血等不良后果[2],因此,及时、准确、安全地处理医源性PA至为重要。以往治疗假性动脉瘤靠手术或手指盲目加压，随着彩色多普勒超声的发展普及，尤其床旁超声的发展，在其引导下加压，避免了盲目性，可以准确压向瘤颈部，并随时监测动脉通畅情况，瘤腔变化。随时调整压迫的力量和方向，直到破口或通道闭塞。本组30例中25例压迫成功，占83%。3例超声引导下注射凝血酶，使瘤腔闭塞。1例压迫失败改为外科手术修补。1例股动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘直接手术修补。1例压迫后出现股静脉血栓，考虑为患者绝对卧床加上局部压迫导致静脉回流阻力加大。所以压迫过程中应活动患者脚部，促使静脉回流。1例超声引导下凝血酶注射后发生股浅动脉血栓，可能是由于注射凝血酶速度过快，导致部分凝血酶顺破口通道进入股浅动脉所致。所以注射凝血酶要注意凝血酶剂量及注射速度，防止引起体循环栓塞。
尽管部分假性动脉瘤能自行闭合,但自行闭合需一定时间,这样有许多不利:(1)延长了住院时间;(2)需长时间限制体力活动;(3)由于担心动脉瘤破裂,增加了患者的心理负担。因此,假性动脉瘤一旦确诊,应积极进行干预[3]。首选超声引导下压迫治疗，如动脉瘤较小且稳定,可观察等待自行闭合;如瘤体较大或需长期使用抗凝剂超声引导凝血酶注射。超声引导下凝血酶注射法成功与否主要与凝血酶浓度、剂量、假性动脉瘤的形态结构及是否并发动静脉瘘有关,单腔的单纯型假性动脉瘤治疗成功率极高,而多腔的复杂性假性动脉瘤治疗成功率相对较低,易发生血栓化的瘤腔“再通”。复杂PA的颈部较单纯者明显短宽,载瘤动脉远端血栓形成和栓塞的危险性增大。超声引导下凝血酶注射应注意以下几点:(1)注射凝血酶的穿刺针,在单纯性假性动脉瘤尽可能在瘤腔底部远离瘤颈部,在复杂假性动脉瘤首选远端瘤腔底部注射,使瘤腔血栓形成过程由远离瘤颈部的部位向瘤颈部延伸;(2)注射凝血酶的速度宜慢,剂量由小到大;(3)当注射凝血酶后仍有残余血流时,继续临床观察,多数瘤腔可自然封闭，而不要急于补注凝血酶。
总之，彩色多普勒超声对医源性假性动脉瘤既有诊断价值，又有很好的治疗导向价值，且快捷、经济，并发症少，成功率高，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学. 超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，829-830.
2 Perna LL, Olin JW, Goines D, et al. Ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of postcatheterization pseudoaneurysms. Circulation,2000, 102: 2391-2395.
3 程训民，何国祥.心导管介入术后股动脉假性动脉瘤的处理.心脏杂志,2004,16(6):567.
