HeNe激光、高流量吸氧及牛血去蛋白治疗外伤性鼓膜穿孔

　　作者：刘继荣,李大佑,李冬梅　　作者单位：济南市第三人民医院耳鼻咽喉科， 济南 250101

　　【摘要】目的 评价HeNe激光、高流量吸氧配合药物治疗外伤性鼓膜穿孔的疗效。方法 将外伤性鼓膜穿孔患者112例随机分为治疗组(42例43耳)、对照A组(40例40耳)、对照B组(30例30耳)。治疗组应用HeNe激光局部照射、配合药物治疗同时高流量吸氧;对照A组自然恢复、对照B组采用鼓膜贴补治疗。于治疗2、4周后分别观察鼓膜穿孔的愈合情况。随访3个月。结果 治疗组治疗2、4周后治愈率分别为71.43%、95.24%，明显高于对照A组(P<0.01)，与对照B组比较，差异无统计学意义。结论 HeNe激光、高流量吸氧配合药物治疗外伤性鼓膜穿孔疗效良好，鼓膜愈合时间缩短，治愈率高。

　　【关键词】 外伤性鼓膜穿孔 He Ne激光 高流量吸氧 治疗

　　LIU Jirong, LI Dayou， LI Dongmei

　　(Department of Otolaryngology, Jinan Third People′s Hospital, Jinan 250101, China)

　　To assess the effect of HeNe laser， O2 inhalation in combination with deproteinized calf blood extracts in treatment of tympanic membrane perforation induced by trauma. Methods 112 cases of tympanic membrane trauma perforations were randomly divided into the experimental group and the control group A and the control group B. 42 patients (43 ears) in the experimental group were treated with HeNe laser, O2 inhalation and medicines. 40 patients(40 ears) in control group A mended by themselves. 30 patients(30 ears) in control group B were treated by the tympanic membrane patching method. Also the three groups were routinely treated with antibiotics. Tympanic membrane trauma perforations were observed after 2 and 4 weeks of treatments and followed up for 3 months. Results Curative rates at 2 and 4 weeks in the experimental group were 71.43% and 95.24%, which were significantly higher than those(17.5% and 45%)in the control group A (both P<0.01, χ2 test). There were no statistical significances(χ2=3.429 and χ2=1.683, both P>0.05) between the experimental group and the control group B. Conclusions HeNe laser，　O2 inhalation and medicines can increase the therapeutic effectiveness of tympanic membrane trauma perforation, shorten the period of healing and improve the curative rate.

　　Key words: Tympanic membrane trauma perforation; HeNe laser; O2 inhalation; Treatment outcome 外伤性鼓膜穿孔是常见的耳部急症之一，绝大多数患者采用自然愈合的方法，穿孔较大而不能自愈的需行鼓膜修补手术[12]。鼓膜穿孔自然愈合时间较长，且此期间易出现鼓室感染导致中耳的化脓性炎症。为促进穿孔愈合，缩短愈合时间，同时避免手术，2006年7月至2008年3月，我们应用HeNe激光、高流量吸氧配合药物治疗外伤性鼓膜穿孔42例43耳,疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 根据文献[12]，选择在我科确诊的外伤性鼓膜穿孔112例113耳，穿孔部位均位于或者波及鼓膜紧张部，同时伴有有不同程度的轻度传音性聋，按照随机的原则，将患者分为3组：①治疗组42例43耳，男20例20耳，女22例23耳，13～65岁，平均36岁。病程0.5h～6d,平均7.5h。穿孔大小按Rice分级标准[3]，Ⅰ型(≤8mm2)17例、Ⅱ型(9～30mm2)21例、Ⅲ型(≥31mm2)4例;②对照A组40例40耳，男19例，女21例，12～63岁，平均34岁，0.5h～5d,平均8.5h，鼓膜穿孔大小Ⅰ型17例、Ⅱ型21例、Ⅲ型2例;③对照B组30例30耳，男12例，女18例，12～65岁，平均34岁。病程0.5h～7d,平均6.5h。鼓膜穿孔大小Ⅰ型15例、Ⅱ型13例、Ⅲ型2例。3组间患者性别、年龄、病程及临床表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例排除标准：①合并乳突腔积血;②合并颞骨骨折;③合并颅底骨折，脑脊液耳、鼻漏;④伴有内耳外伤;⑤合并颅脑损伤;⑥合并乳突炎症;⑦咽鼓管功能障碍者;⑧伴感音神经性聋、眩晕者。

　　1.2 治疗方法 ①治疗组：静脉滴注小牛血去蛋白提取物800mg，1次/d。在静脉用药的同时，采用高流量吸氧30min，2次/d。应用HeNe激光多功能治疗仪(功率8mW)，使其导光管的头端伸入外耳道内局部照射鼓膜，10min/次，1次/d。7d为1疗程，可以治疗1～4个疗程;②对照A组：自然恢复;③对照B组：消毒患侧外耳道，15%硝酸银烧灼穿孔边缘，采用严格消毒的薄层棉片，上涂红霉素眼膏至均匀，剪成圆形，大小稍大于鼓膜穿孔，将其紧密贴附在穿孔鼓膜的周边。

　　3组患者均清除外耳道内存留的异物、泥土、血凝块等，用酒精消毒外耳道;禁止外耳道冲洗或滴药，禁止水液入耳;同时应用克林霉素7d,预防鼓膜外伤感染。2、4周后分别观察鼓膜穿孔的愈合情况，评价疗效。

　　1.3 疗效评定标准 鼓膜穿孔愈合为治愈，否则为无效。

　　1.4 统计学处理 原始数据采用SPSS11.0 软件进行统计分析。计数资料以频数和百分数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　3组患者2、4周后疗效结果，见表1。n2周无效治愈率(%)χ2值P值无效治愈率(%)χ2值P值42(43)30(31)12(12)71.43〖9〗40(41)2(2)95.24对照A组40(40)33(33)24.06<0.01*18(18)4524.98<0.01*对照B组30(30)15(15)15(15)50.003.429>0.05*26(26)4(4)86.671.683>0.05*

　　*:与治疗组比较

　　治疗组在治疗2周和4周后，治愈率分别为71.43%和95.24%，与对照A 组(17.5%和45%)比较，两组差异有统计学意义;与对照B组(50%和86.67%)比较，前者治愈率高于后者，但两组差异无统计学意义。3组患者鼓膜愈合84例，其中81例纯音测听检查恢复至正常范围。

　　随访3个月，治疗组愈合的鼓膜均全层愈合，恢复外伤前正常的鼓膜形态，紧张部呈天蓝色，结构均匀，无复发，无鼓膜菲薄及增厚。

　　3 讨 论

　　外伤性鼓膜穿孔系因鼓膜受到直接或间接的外力损伤所致，穿孔部位绝大多数在鼓膜紧张部。常规的处理是保持外耳道干净和清洁，待其自然愈合[4]。有学者报道[5]，穿孔在鼓膜面积1/4以下多能自行愈合;穿孔达鼓膜1/2时，自然愈合率约为50%，且一般愈合需2～3个月。研究表明[67]，外伤性鼓膜穿孔患者中耳本身的病变、致伤原因、穿孔边缘血痂、就诊时间、全身因素、鼻腔鼻咽部的感染等均可影响鼓膜愈合。

　　早期综合治疗十分重要，鼓膜穿孔后极有可能发生局部感染[8]。为了能尽快使穿孔早期愈合，防止中耳继发感染，在全身应用抗生素预防感染[1]的同时，我们采用HeNe激光、高流量吸氧配合药物的治疗方法。静脉滴注药物小牛血去蛋白提取物[9]又名小牛血清提取物、血活素、维能康等，其成分是：70%无机物(如电解质和微量的必需元素等)+30%有机物(如寡糖、核酸衍生物、氨基酸、低分子多肽、糖脂类等)。其功能有：改善外伤引起的神经功能缺损，纠正末梢循环障碍，增强组织细胞对氧及葡萄糖的摄取与利用，改善细胞的缺氧状态，促进创伤伤口的愈合。高流量吸氧能增加外伤局部的氧气供应，纠正创伤局部的缺氧，加速愈合。HeNe激光对生物组织有光电磁、光化学及生理学作用[1011]，使血管舒张，改善循环代谢过程，刺激和调整组织的生理状态。能起到消肿、止痛、抗炎、脱敏作用，促进创口肉芽生长，加速组织愈合。外伤性鼓膜穿孔通过HeNe激光照射后，激光特性是鼓膜组织全层愈合，改善修复组织的结构和防止其过度沉积而产生病理性瘢痕。通过药物、吸氧和激光的共同作用，从而提高鼓膜穿孔的愈合率和愈合质量，同时缩短愈合时间。

　　本研究治疗组鼓膜穿孔愈合时间最短者1周，大多数病例治疗2周内愈合，有1例患者外伤6d来诊，鼓膜充血、红肿，穿孔边缘少许渗出，治疗3周后穿孔愈合;1例13岁患者合并有双侧化脓性上颌窦炎，治疗过程中出现愈合延迟，4周治愈;2例(65岁和61岁)患者，全身情况差，低蛋白血症(总蛋白分别是52g/L和50g/L，正常值60～85g/L)、轻度贫血，且进食差，出现愈合慢，4周时才愈合。治疗4周后，未愈2例均是鼓膜受到直接外力，伤及鼓膜后上象限的松弛部，并累计锤骨柄附近，鼓膜穿孔大小均属Ⅲ型，考虑原因为损伤了鼓膜的生发中心，引起愈合迟缓。鼓膜上皮的增殖中心位于鼓环和锤骨柄处，鼓环在穿孔愈合中作用尤为重要，创伤性鼓膜穿孔的正常修复首先基于细胞增值中心的存在[12]。3例鼓膜愈合后，听力损失无改善，考虑系患者听骨链中断所致，伤后早期及时全面的伤情诊断与治疗也起着极为重要的作用[12]。临床观察显示：①就诊愈早、病程愈短、创面愈新鲜，则疗程短、愈合率高;②裂隙样或梭形穿孔，比圆形或不规则形穿孔愈合快;③治疗愈早，愈合率愈高;④穿孔小者容易愈合且时间短;⑤儿童及青壮年比老年患者愈合快;⑥边缘性穿孔，尤其边缘无残余者，不易愈合;⑦穿孔周边有钙化、菲薄瘢痕或萎缩者，局部血供差，影响愈合。

　　本组患者治疗组与鼓膜贴补组(对照B组)疗效相似，治疗组治愈率明显高于自然恢复组(对照A组)。本方法主要是用于手术不能配合的儿童患者、不愿意手术及有手术禁忌证的患者;非手术的鼓膜穿孔患者能够缩短疗程。结果表明，应用HeNe激光、高流量吸氧配合药物治疗外伤性鼓膜穿孔，方法简便，无创伤，无副作用，疗程短，治愈率高，值得在临床推广应用。

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