听神经病患者的临床听力学特征分析

　　作者：张喜琴,朱庆文,段乃超,韩海霞,郝芙蓉　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第二医院耳鼻喉科

　　【摘要】 目的 总结52例听神经病(AN)患者的临床表现特点和听力学特征，分析听力学检测在AN诊断中的意义并探讨其病损部位。方法 回顾性分析52例AN患者的临床表现、纯音听力、声导抗、言语识别率、听性脑干反应(ABR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)及对侧白噪声抑制试验的结果。结果 本组52例AV患者纯音听阈测试结果均为骨、气导一致性下降的感音神经性聋。两耳间的差异无统计学意义(P>0.05)，言语识别率明显差于纯音听力;鼓室导抗图为“A”型，镫骨肌声反射未引出，ABR不能引出或严重异常;52例(104耳)DPOAE全部正常引出 ;对侧声抑制减弱或消失。影像学检查(HRCT或MRI)无异常发现。结论 AN的临床表现和系统的听力学检查对认识和明确诊断有重要意义。AN的病损部位可能在耳蜗神经传入通路和耳蜗传出周围通路。

　　【关键词】 听神经病，听力学检测，感音神经性听力损失，病损部位

　　Analysis for the clinical audiological characteristics in patients with auditory neuropathy　　ZHANG Xiqin,ZHU Qingwen,DUAN Naichao,et al.　　Department of Otolaryngology, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000,China

　　【Abstract】Objective To summarize the features of clinical manifestation and audiological characteristics in patients with auditory neuropathy (AN) in order to analyze the significance of audiometry detection in the diagnosis of AN,and to investigate its lesion site. Methods The audiological data of 52 AN patients were retrospective reviewed.The patients’clinical findings, pure tone threshold and the examination results by acoustic impedance audiometry,speech audiometry, auditory brainstem response (ABR), distortion product otoacoustic emission (DPOAE) and contralateral suppression were analyzed. Results In all the patients, the ratio of genders was 1:1.70(male:female). The patients’range was between 5 and 31 years,and averaged age was (16±7) years. All the patients complained of bilateral gradual hearing loss. The patients could not discriminate speech correctly, especially in noisy environment. Among 52 patients 28 patients(50.85%) complained of last or discontinuous tinnitus. 4 patients developed evidence for a peripheral neuropathy. Most patients’audiograms showed a low frequency loss(93.3%，97/104). The patients’speech hearing was worse obviously than the pure tone hearing. ABR was absent or abnormal severely,but DPOAE in all the patients were normally recorded. Acoustic stapedius reflex was absent and the contralateral suppression effect of DPOAE was disappeared. Tympanogram curve was “A”curve, and ipsilateral and contralateral acoustic stapedius reflexes were absent or present at some frequency,however,the acoustic reflex threshold was increased. Conclusion The clinical manifestation and systematic audiometry detection play an important role in the diagnosis of AN. The main lesion sites may be located in the afferent pathway of cochlear nerve and efferent pathway of cochlea

　　【Key words】auditory neuropathy; audiometry detection; sensorineural hearing loss; site of lesion

　　听神经病(auditory neuropathy,AN)是一组具有特殊临床听力学表现的感音神经性聋。自1996年Starr等[1]首次命名以来，受到了国内外专家学者的广泛关注。目前，AN的临床诊断已为大家所共识，但仍有许多问题亟待解决;如AN的病因、发病机制、病损部位及治疗方法等均需进行深入的研究探讨。本文回顾性总结了我科2005年10月至2008年10月52例资料完整的AN患者的临床表现和听力学特征，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　52例AN患者均来自我科门诊及我院神经内科住院患者，男19例，女33例，男女之比为1∶1.7;其中42例来自农村，10例来自城市。城乡之比为1∶4.2;就诊年龄12～42岁，平均年龄(18±7)岁;发病年龄5～31岁，平均发病年龄(16±7)岁;病程 3个月～21年，平均病程(4±4)年。初始发病年龄在5岁1例(1.92%)，10～20岁43例(82.69%)，21～30岁6例(11.54%)，31岁2例(3.85%) 。本组患者均表现为双耳渐进性听力下降，能听到声音但辨不清言语，尤其在嘈杂环境中更甚。全部病例中有28例(占50.85%，双耳21例，单耳7例)伴有间断或持续性耳鸣，以低频嗡嗡声为多，少数自述有蝉鸣，其中有2例患者自述耳鸣为音调不固定的各种声音。4例伴发外周神经病，其中2例伴有双下肢乏力、行走困难、视力急剧下降;另2例仅伴随不明原因的视力减弱。52例患者中发病前除2例有明确的上呼吸道感染(上感)发烧史，1例有耳外伤史外，余均无明显诱因。全部病例均无耳毒性药物史、噪声史且除外其它外耳、中耳疾患。本组患者的临床诊断依据为：纯音听力图示双耳感音神经性聋;言语识别率明显差于纯音听力;声导抗测试鼓室导抗图为“A”型 ，同、对侧镫骨肌声反射消失或个别频率引出但反射阈升高;听性脑干反应(ABR)不能引出或严重异常;畸变产物耳声发射(DPOAE)正常，对侧白噪声抑制现象减弱或消失。颞骨高分辨CT(HRCT)和(或)核磁共振(MRI)检查均未见异常。

　　1.2 听力学测试方法

　　1.2.1 纯音听阈和言语测听：采用丹麦Madsen公司OB922型听力计按GB 758387规定在隔声室内进行。分别测量125～8 000 Hz 间每倍频程7个频率点的骨导和气导听阈。根据0.25～2 kHz的平均气导纯音听阈进行听力减退严重程度分级[2],分为听力正常(10～15 dB HL)，轻微听力损失(16～25 dB HL),轻度听力损失(26～40 dB HL)，中度听力损失(41～55 dB HL)，中等重度听力损失(56～70 dB HL)，重度听力损失(71～90 dB HL),极度听力损失(>90 dB HL)。言语测听采用同一型号听力计及配置的录放机在同一隔声环境下进行，按常规测试方法[3]测得最大言语识别率。

　　1.2.2 声导抗测试：采用Madsen公司的ZO901中耳功能分析仪，探测音为226 Hz，行鼓室导抗图及同、对侧镫骨肌声反射测试。

　　1.2.3 DPOAE测试：采用美国IHS公司的SmartOAE4.5耳声发射系统,在隔声室内进行测试。设置的频率比是：f2/f1=1.22，初始音强度：L1=65dBSPL，L2=55dBSPL，共取9个频率点进行DP幅值测试。结果判定以DPOAE的反应幅值大于本底噪声3dBSPL视为引出。部分AN患者行DPOAE 对侧声抑制测试，声刺激由OB922型听力计发生白噪声(white noise, WN)65 dB SPL，经耳机连续给声。分别测试两耳有、无对侧WN刺激时DPOAE幅值的变化，在对侧声刺激下DPOAE幅值下降为负值，幅值增加为正值。

　　1.2.4 ABR测试：采用ICS CHARTR EP脑干诱发电位仪在隔声屏蔽室进行。电极安放：记录电极置于前额发迹正中，参考电极置于同侧乳突，地极置于鼻跟部。极间电阻<5 k&Omega;。测试参数设置：插入耳机给声。刺激声为短声(click),最高强度97 dB nHL，持续时间：100 &mu;s,刺激速率：21.1/s，极性：交替波。前放增益：100 Hz。滤波器：高通100 Hz，低通3 kHz。窗宽10 ms,叠加1 024次。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 11.0 统计软件，计量资料以&plusmn;s，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 纯音听阈测试

　　52例AN患者的纯音听阈测试结果均为骨、气导一致性下降的感音神经性聋。纯音听力图中上升型77耳(74.04%，其中包括匙型19耳)，覆盆型9耳(8.65%)，倒S型7耳(6.73%)，不对称W型7耳(6.73%)，平坦型3耳(2.88%)，听力正常1耳(0.96%)。听力损失按0.25～2 kHz的平均气导纯音听阈分级，正常1耳(0.96%)，轻微听力损失8耳(7.69%)，轻度听力损失37耳 (35.58%)，中度听力损失45耳(43.27%)，中等重度听力损失10耳(9.62%)，重度听力3耳损失(2.88%)。AN患者的纯音听阈升高为双耳对称型，1 kHz以下低频损失较重，2、4、8 kHz受累较轻，以轻中度听力损失为主，两耳间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 52例AN患者左右耳纯音听阈升高程度比较(略)

　　2.2 言语测听

　　52例(104耳)AN患者中有23例(46耳)进行了言语测听，言语识别率为0～46%，明显差于纯音听阈。

　　2.3 声导抗测试

　　52例(104耳)AN患者鼓室导抗图均为&ldquo;A&rdquo;型曲线，46例(92耳，88.46%)同、对侧镫骨肌声反射均未引出，6例(12耳，11.54%)可引出单个或多个频率的镫骨肌声反射，但阈值均升高。全部52例(104耳)均无响度重振现象。

　　2.4 ABR测试

　　44例(88耳)ABR自波Ⅰ起未引出(97dB nHL)，5例(10耳)可引出Ⅴ波，1例(2耳)引出Ⅰ波，1例(2耳)可引出Ⅰ、Ⅴ波，1例(2耳)可引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，但波幅低于正常，潜伏期延长，波形分化不良，重复性差。

　　2.5 DPOAE测试

　　52例(104耳)DPOAE全部正常引出;20例AN患者行对侧白噪声抑制试验，声抑制现象减弱或消失。

　　3 讨论

　　3.1 临床表现特点

　　近年来随着耳科临床工作者对AN认识的增加以及新生儿、婴幼儿听力筛查工作的开展，AN的发病率有增加的趋势，以高危因素婴幼儿中发病率相对较高。Foerst[4]报道7年筛查5 190名儿童听力，AN发病率在听力减退的危险因素中占0.94%(32/3415)，在重度听力减退中占8.44%(32/379)。Kumar[5]报道在1组成年感音神经性听力损失中AN发病率为1/183。王锦铃等[6]报道2005年1年中AN发病率占本科感音神经性患者的2.49%。我科在3年中确诊AN 52例，可见AN并非罕见。本组AN患者以青少年为多，平均发病年龄(16&plusmn;5)岁，初始发病年龄10～20岁43例(占82.69%)，男女之比为1∶1.7，城乡之比为1∶4.2。AN的发病原因不明，本组患者追问病史，仅2例有明确的上感发烧史，1例有耳外伤史，余均无明显诱因。因样本数量太小，确为诱因或是巧合不能确定。本组患者均表现为双耳渐进性听力下降，能听到声音但辨不清言语，尤其在嘈杂环境中更甚。其中有7例试戴助听器无效，仅有1例主诉配戴助听器后有改善。与以往报道一致。AN的发病特点：青少年多发;发病原因不明;女性多于男性;农村高于城市;这一系列的问题，究其原因均有待于进一步研究探讨。

　　3.2 听力学特征及其病损部位分析

　　AN患者的纯音听阈检查结果有其显著的特征，主要表现为双耳对称的低频听阈升高，渐进性加重，双耳间听阈升高程度基本一致(听阈多呈轻、中度升高)，且病程进展至一定程度时则保持相对稳定，但总体趋势是随着病程的延长而加重。AN的纯音听阈损失程度不一，可为轻到重度，单耳听神经病以重度、极重度聋多见[6]。本组以轻度及中度听力损失为多(轻度占35.6%，中度占43.3%)。AN患者的纯音听阈损失以低频为主(占93.3%，97/104)，包括上升型、覆盆型、倒&ldquo;S&rdquo;型及不对称&ldquo;W&rdquo;型。纯音听阈检查结果显示以低频听阈升高为主是听神经病的重要特征。耳蜗具有频率分析特性，其机制有2种学说[7]，即部位编码和频率编码。本组AN患者纯音听力表现为1 kHz以下的低频受累较重，提示听神经病的病变导致了神经有序排放机制受损。耳蜗传入通路(包括内毛细胞、突触、传入神经末梢)的任何1处或2处以上受损均可导致神经冲动的异常排放,不能完成有序的编码从而导致低频性聋[8]。亦有可能耳蜗顶周纤维比底周粗且行程长，所以来自顶周的低频信息易受神经病理因素的影响。

　　言语识别率不成比例地差于纯音听阈是AN的另一重要特征。患者突出表现为能听到声音但辨不清言语，在嘈杂环境中尤为明显。本组患者中有2例(4耳)纯音听阈基本正常(125～8 000 Hz间每倍频程7个频率点的气导听阈均&le;25 dB HL，其中1耳均&le;15 dB HL)，但患者却以听不清他人说话为第一主诉来就诊，言语识别率仅为28%、36%，与纯音听阈明显不符。Starr等[1]认为此现象与螺旋神经节病变、数目减少及听神经冲动发放不同步有关。本病早期，患者随感听力下降，言语辨别力差，而纯音听力却可正常[9]。临床上对以听不清他人说话来就诊的患者，一定要考虑到AN的可能性，不能单凭纯音听阈测试结果就得出正常的结论。应结合其它听力学检查综合分析判断。

　　本组患者中48例(96耳)同侧及对侧镫骨肌声反射均未引出，仅有4例(8耳)患者单个或多个频率的同侧或对侧声反射可引出但阈值均升高。这与有些报道镫骨肌声反射全部引不出有些出入，王锦铃等[6]认为声反射引出与否，主要受耳蜗神经传入通路病变程度的影响。本组患者在有一定声刺激传入的情况下绝大多数未能引出镫骨肌反射，表明耳蜗传入神经系统病损严重，以致听神经纤维同步化放电严重障碍，使传入通路的声刺激信息输入不足，而不能激活同侧和对侧的内上橄榄核[10]。全部病例均无响度重振现象，提示病变在蜗后。

　　ABR波形不能引出或严重异常，是AN的又一重要特征。ABR自波Ⅰ起未引出，表明耳蜗内听神经纤维存在病变，可能在内毛细胞、螺旋神经节细胞或两者之间的突触连接，如突触连接结构的损害可使神经元放电丧失时间的锁定，导致神经冲动发放的非同步化，致使ABR波形不能引出或严重异常。从AN患者存有可定量测定的听力看，仍有一定的神经冲动传入，据此推测听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏的可能性最大。本组44例(88耳)ABR自波Ⅰ起未引出(97 dB nHL)，有5例(10耳)可引出Ⅴ波，1例(2耳)引出Ⅰ波，1例(2耳)可引出Ⅰ、Ⅴ波，1例(2耳)可引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，但波幅低于正常，潜伏期延长，波形分化不良，重复性差。这可能与耳蜗传入神经病变的进展程度有关。可引出ABR波形的8例患者的病程均不超过1年，1例(2耳)可引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的患者病程最短仅为半个月，这也提示我们，听神经病的损害可能是进行性的。

　　AN目前仍停留于功能性诊断，其病因、病变部位及发病机制等尚不能确定，它究竟是一个独立的疾病，还是一组症候群，迄今为止尚没有明确统一的认识。AN根据其临床发病特点及听力学表现，诊断并不困难。但均应做全面听力学检查及影像学(HRCT或MRI)检查，以除外其它中枢性病变如听神经瘤、多发性硬化等，不能单凭其中一两项检查得出印象性结论，以免漏诊和误诊。临床上AN在发病年龄、病因、外周神经病的并存及听力学和行为学检查等方面有诸多不同，患者的临床和听力学表现具有明显的个体差异，这种个体差异的产生是由于病变部位不同还是由于同一病变而程度不同，目前还无法确定。但这提醒我们在临床工作中对于不同的AN患者应根据其各自独特的表现综合分析，并采取不同的处理方法。听神经病的病因、病变性质、病变部位、发病机制及防治等方面仍是亟待研究的重要课题。

　　【参考文献】

　　1 Starr A, Picton TW, Sininger Y, et al. Auditory neuropathy. Brain,1996, 119: 741753.

　　2 韩东一，翟所强，韩维举主编.临床听力学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2008.145.

　　3 姜泗长，顾瑞主编. 临床听力学. 第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.178.

　　4 Foerst A,Beutner D,LangRoth R,et al.Prevalence of auditory neuropathy/synaptopathy in a population of children with profound hearing loss.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2006,70:1 415.

　　5 Kumar UA,Jayaram MM.Prevalence and audiological characteristics in individuals with auditory neuropathy/auditory dyssynchrony.Int J Audiol,2006,45:360.

　　6 王锦玲，石力，薛飞，等.听神经病听力学特征及病损部位分析.听力学及言语疾病杂志，2007，15：93.

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