耳内镜下脂肪移植鼓膜修补术26例临床分析

　　作者：王高,阳剑锋,蒙玉号,涂云,蔡金祝　　作者单位：广西融水苗族自治县人民医院耳鼻咽喉科，广西融水

　　【摘要】目的 观察耳内镜下脂肪移植鼓膜修补术的临床疗效。方法 对26例(26耳)鼓膜穿孔患者采用耳内镜下自体脂肪组织移植鼓膜修补术，其中大穿孔6例6耳，中、小穿孔20例20耳。术后6～12个月随访，观察鼓膜愈合情况并于术后6个月后复查听力，比较术前、术后听力学改变，评价手术效果。结果 中、小穿孔愈合率为95.00%;大穿孔愈合率为50.00%。穿孔愈合者，听力提高10dB以上;穿孔未愈合者，患耳听力无损失或加重。所有患者均无并发症发生。结论 脂肪移植鼓膜修补术对中、小穿孔有很好的效果，配合耳内镜的应用，手术操作简单、安全，值得在基层医院大力推广应用。

　　【关键词】 耳内镜，脂肪类，移植，鼓膜成形术

　　近年来，随着耳内镜技术在耳科上推广应用，为耳科的临床诊治提供了一个新的诊疗工具。2006年6月～2007年12月我们在耳内镜下应用自体脂肪组织移植修补鼓膜穿孔26例，经过6～12个月临床观察，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组26例患者均为单耳鼓膜穿孔，除8例在门诊治疗外，其余均住院治疗。26例中，男8例，女18例，年龄13～56岁，平均31.6岁。鼓膜穿孔直径2～4mm小穿孔13例，穿孔直径4～5mm中等穿孔7例，穿孔直径≥5mm大穿孔6例。外伤性穿孔17例，病程5～30天，平均9.5天，其中鼓膜中、小穿孔14例，大穿孔3例;慢性单纯性中耳炎遗留穿孔9例，病程3～12年，平均6.5年，其中鼓膜中、小穿孔6例，大穿孔3例。26例均为紧张部穿孔，中央性穿孔23耳，边缘性穿孔3耳，残余边缘最狭窄处不少于2mm。贴补试验阳性，电测听检查(0.5、1、2kHz)气导听阈均低于45dB，提示为传导性聋，听骨链完整，颞骨CT扫描中耳、乳突无病变。外伤性鼓膜穿孔合并感染者先给予抗感染治疗，炎症控制后手术;慢性单纯性中耳炎遗留穿孔干耳3个月以上，咽鼓管功能正常。

　　1.2 手术方法 选用天津博朗科技发展有限公司生产ER0°型耳内镜。患者取平卧位，术耳朝上，常规消毒铺无菌巾，1%丁卡因棉片做鼓室及鼓膜表面麻醉;除9例外伤引起鼓膜穿孔不足1周，只清除穿孔边缘血痂外，其余17例均在0°耳内镜下用小钩针去除鼓膜穿孔缘的纤维环，并搔刮穿孔边缘2mm范围内的内皮，制备血管移植床;于耳垂下缘作0.5～1cm切口，切取大于2倍穿孔大小的脂肪组织备用，缝合切口;根据穿孔大小将脂肪组织修剪，通过穿孔处于鼓室内放置适量明胶海绵颗粒(明胶海绵颗粒尽量剪碎);将脂肪组织通过穿孔置于鼓室腔，回拉脂肪组织，使一半置于鼓室腔内，呈哑铃状，外用明胶海绵颗粒填塞固定。术后口服抗生素1周预防感染，严禁耳内进水及滴药，防治感冒，勿擤鼻。

　　术后1周耳垂切口拆线、两周清除外耳道明胶海绵颗粒并在耳内镜下观察移植的脂肪组织存活情况，术后6～12个月复诊，耳内镜下观察鼓膜愈合情况，并于术后6个月后复查听力。

　　2 结果

　　中、小穿孔除1耳炎症性遗留穿孔不愈合外，其余均全部愈合，愈合率为95.00%(19/20);6耳大穿孔中，1例外伤性穿孔不愈合，2例炎症性遗留穿孔不愈合，愈合率为50.00%(3/6)。总愈合率为84.62%(22/26)，见表1。穿孔愈合者，听力提高10dB以上;穿孔未愈合者，患耳听力无损失或加重。所有患者均无并发症发生。

　　表1 术后6个月鼓膜穿孔愈合情况(略)

　　3 讨论

　　鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常见病及高发病，常继发于创伤及中耳炎后，导致不同程度听力障碍，直接影响患者的生活质量和身心健康。鼓膜穿孔虽然有较强的自愈力，但较大的穿孔往往不能愈合，因为穿孔较大时，鳞状上皮层增生碰不到对侧的上皮层，只好绕过穿孔边缘向内与黏膜层愈合，使穿孔边缘鳞状上皮化，封闭了中间纤维组织层，使其停止生长，遗留鼓膜穿孔，甚至形成胆脂瘤[1]。1998年，Imamoglu等[2]进行了豚鼠的动物实验，发现穿孔面积小于鼓膜面积30%的小穿孔自然愈合率为66.6%，穿孔面积大于鼓膜面积50%的大穿孔自然愈合率为26.6%。国内龙海珊等[3]发现，外伤鼓膜穿孔患者，观察治疗3个月后，41.9%的穿孔不愈合。上述结果表明，鼓膜穿孔的自然愈合率远没有人们想象中的那么高，需要人为干预以提高愈合率，减少鼓膜穿孔可能带来的各种不良后果[4]。因此，积极治疗鼓膜穿孔，提高患者听力，减少并发症的发生，是耳鼻咽喉科领域中不可忽视的问题。

　　脂肪组织修补鼓膜穿孔，国外始于20世纪90年代，多位学者[5]得到了相近的结论：脂肪组织修补法对于小穿孔有很好的效果，是一种简单、安全、有效的方法;近年来国内关于脂肪组织移植鼓膜修补术的成功报道不断增多，区永康等[6]选择穿孔面积<2/3的中、小穿孔患者38例，嵌入法脂肪鼓膜修补愈合率为92.9%;乔胜铎等[7]选择穿孔直径为2～4mm的小穿孔进行脂肪移植鼓膜成形术，治愈率为97%。本组手术的20耳中、小穿孔中，除1例中耳炎遗留穿孔患者因患感冒中耳炎复发外，其余均愈合，愈合率为95.00%，与乔胜铎等报道的结果相似。目前研究认为[8]，脂肪鼓膜成形术选择的鼓膜穿孔面积应在5%～30%以内，干燥无炎症的患耳。穿孔过大移植物得不到血液供给，导致中央脂肪组织液化坏死穿孔不愈合;同时移植的脂肪组织过于臃肿，鼓膜上皮层移行生长困难，影响穿孔愈合。Gold等[9]经动物实验研究发现，脂肪修补术后小穿孔愈合率明显高于大穿孔，少穿孔愈合率可达94.7%，而大穿孔的愈合率低于52%。本组手术的6耳大穿孔中，愈合3例，愈合率为50.00%，进一步验证了这一动物实验结果。观察中我们还发现，同样大小的穿孔，外伤性穿孔的愈合率高于炎症性穿孔，主要原因可能是与外伤穿孔患者均得到早期干预，血管尚未闭合，残缘鼓膜血供良好，保持正常的鼓膜层次，使大部分移植脂肪恢复血供而存活;而炎症遗留穿孔不愈合与残余鼓膜由于萎缩或钙化，血管退化消失，移植物得不到血供而液化坏死有关。此外，咽鼓管功能正常也是手术成败的因素之一。咽鼓管具有调节鼓室内气压，保持鼓膜内、外压力平衡，同时排除鼓室分泌物的功能，咽鼓管功能障碍时，术中置入支撑的明胶海绵颗粒液化得不到排除，继发感染。本组1例小穿孔手术后两周因感冒鼻塞流涕而导致中耳炎复发，术后感染再穿孔。选择耳垂脂肪为移植物是由于该处的脂肪纤维支架较多，有利于新鼓膜中间纤维层的形成，使新生鼓膜与原鼓膜厚度一致，保持新鼓膜运动良好，有利于提高听力，是鼓膜中、小穿孔的理想移植物。本组手术22例穿孔愈合者，自觉听力提高，平均听阈提高10dB以上，穿孔未愈合者，患耳听力无损失或加重，所有患者均无并发症发生。

　　耳内镜具有放大作用，手术时视野清晰，又接近手术部位，从而不需要经常搬动患者头部。在直视下操作，没有死角，避免盲目性，保证彻底剔除残缘上皮层。

　　总之，采用耳内镜下脂肪组织移植修补鼓膜穿孔疗效确切可靠，尤其对于中、小穿孔有很好的效果，手术创伤小、术后恢复快、愈合率高，手术在门诊也可进行，费用低，是一种简单、安全、有效的方法，值得基层推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 郭梦和,刘乾初.人类外伤性鼓膜穿孔的自愈：一个世纪的经验[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册,1994,18(3):141-145.

　　[2] Imamoglu M, Tsik AU, Acuner O, et al. Fat-plug and paperpatch myringoplasty in rats [J]. J Otolaryngol，1998，27：318.

　　[3] 龙海珊，戴海江，周芸，等.重组表皮生长因子治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(2)：83.

　　[4] 傅锡品，关键，陈正侬，等.自体脂肪鼓膜修补的疗效观察[J]. 听力学及言语疾病杂志,2006,14(2):140，149.

　　[5] Chodynicki S, Rozanska-Kudelska M. Fat tisse in the treatment of tympanic membrane perforations [J]. Otolaryngol Pol,1998,52(6):661-664.

　　[6] 区永康,郑亿庆,陈穗俊,等.嵌入法脂肪鼓膜修补术的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(13):609-610.

　　[7] 乔胜铎，葛前进，卢宇.脂肪移植鼓膜成形术31例临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(16):761.

　　[8] 关建,傅锡品,殷善开.脂肪组织在鼓膜修补术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2004,12(4):282-283.

　　[9] Gold SR, Chaffoo RA. Fat myringoplasty in the guinea pig [J]. Laryngoscope,1991,101(1 Pt1):1-5.