结核性脑膜炎72例临床分析
发表时间：2009-12-16 浏览次数：703次
结核性脑膜炎72例临床分析作者：欧明辉，陆世建，徐振强，杨杰，李繁 作者单位：542800广西贺州市人民医院神经内科（欧明辉，陆世建，徐振强），呼吸内科（杨杰），感染科（李繁） 【关键词】 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎（结脑）近几年仍不少见，现对1995年1月～2004年12月在我院确诊的72例结脑患者的临床资料回顾性分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组男40例，女32例；年龄13～75岁，平均（35.6±4.8）岁；病程0.6～18.2周，平均（9.2±7.3）周。根据临床分期标准［1］，Ⅰ期16例，Ⅱ期35例，Ⅲ期21例。 1.2 临床表现 起病为急性（病程＜2周）15例，亚急性（病程2～4周）28例，慢性（病程＞4周）29例。发热63例，头痛65例，呕吐23例，抽搐10例，消瘦9例，盗汗6例，尿便障碍12例,精神症状15例；意识障碍19例,脑膜刺激征阳性54例,脑神经损害17例（动眼神经7例，外展神经8例，面神经2例，三叉神经、舌下神经各1例，视盘水肿23例），四肢肌张力增高5例，肢体瘫痪12例，病理征阳性9例，感觉障碍3例。 1.3 腰穿脑脊液（CSF）检查 72例均行腰穿CSF检查，压力：≤200 mmH2O（1 mmH2O＝0.0098 kPa） 13例，201～400 mmH2O 49例，＞400 mmH2O 10例；常规：白细胞≤5×106/L 6例，（6～100）×106/L 20例，（101～500）×106/L 38例，＞500×106/L 8例；52例CSF细胞分类发现，淋巴细胞增高31例，中性粒细胞增高21例；生化：糖降低59例；氯化物降低48例；蛋白质＜0.45 g/L 11例，0.5～1.0 g/L 13例，1.1～5.0 g/L 45例，＞5.0 g/L 3例；涂片抗酸杆菌阳性2例（2.8%）。 1.4 影像学检查 本组X线检查发现活动性结核31例，其中粟粒性肺结核5例，浸润性肺结核17例，结核性胸膜炎7例，胸、腰椎结核各1例。48例头颅CT/MRI检查，脑室扩张或脑积水10例，脑水肿6例，脑梗死5例，脑实质炎性病灶4例，脑室旁脱髓鞘改变3例，结核瘤2例。 1.5 治疗及转归 确诊后均予以雷米封、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等联合的抗结核治疗，强化期2～3个月，总疗程12个月，部分患者延长至18个月。61例同时使用糖皮质激素，疗程6～8周。部分CSF蛋白明显升高、病情重的患者予以雷米封、地塞米松鞘内注射，每周2～3次；并辅以对症支持治疗。49例（临床Ⅰ期15例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例）经治疗5～38 d，平均（16.8±6.2）d 病情好转，出院后继续抗结核治疗。6例因开放性肺结核转专科，11例病情恶化而自动出院，6例死亡。17例病情恶化或死亡病例中，13例入院时为临床Ⅲ期，4例为Ⅱ期。2 讨论 结脑多呈亚急性或慢性起病。本组以亚急性和慢性起病的患者占79.2%。临床上出现发热（87.5%）、头痛（90.3%）、呕吐（31.9%）、脑膜刺激征（75.0%）、视盘水肿（31.9%），显示脑膜炎和高颅压的症状和体征，可作为结脑最重要的临床表现。意识障碍（26.4%）、精神症状（20.8%）、抽搐（13.9%）、尿便障碍（16.7%）、脑神经损害（23.6%）、病理征阳性（12.5%）及肢体瘫痪（16.7%）的神经系统阳性体征的发生率与病程有关。CSF检查对结脑有重要的诊断价值。本组81.9%的患者CSF压力增高，81.9%糖降低，66.7%氯化物降低，84.7%蛋白增高。细胞计数及分类随病程改变而有不同的混合细胞反应。诊断结脑的金标准是CSF找到或培养出结核杆菌，但本组CSF抗酸染色阳性率仅2.8%，可能是结核杆菌相对密度为1.014，结脑CSF为渗出液，其相对密度高，离心沉渣中难以找到结核菌。培养结核杆菌阳性率相对高，但费时无助于早期诊断。本组43.1%的患者合并活动性结核，提示合并神经系统外结核病是结脑的重要佐证。本组48例头颅CT/MRI检查，异常25例，但其改变对结脑诊断尚缺乏特异性。结脑治疗的关键是早期规范抗结核，可按我国结核病诊疗指南［2］的建议进行联合抗结核治疗，同时应用糖皮质激素可减少脑膜渗出和脑水肿，抑制炎症及免疫反应，促进炎症吸收，消除中毒症状，减少粘连及神经系统并发症，有效控制颅内高压。结脑预后与患者的病情、病程等诸多因素有关。本组临床好转的49例患者中，临床Ⅰ期15例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病情恶化或死亡的17例患者中，Ⅱ期4例，Ⅲ期13例。可见早期诊治对结脑预后意义重大。【参考文献】 ［1］彭卫生，王英年，肖成志. 新编结核病学［M］. 北京：中国医药科技出版社，2003.234～247. ［2］董庆林，井西伟，岳红，等.糖皮质激素辅助治疗成人结核性脑膜炎的疗效观察［Ｊ］.临床神经病学杂志,2004,17:42.
