鼻内镜下鼻甲黏膜下成形术治疗慢性 肥厚性鼻炎的临床体会

　　作者：刘军 作者单位：辽宁省血栓病中西医结合医疗中心耳鼻咽喉科， 辽宁 沈阳 110101

　　【关键词】 下鼻甲 鼻炎 肥厚性 内窥镜外科手术 治疗结果

　　LIU Jun1,　YU Shaoqing2, FAN Yongjiu1,　GUO Junguang1

　　(1. Department of Otolaryngology, Liaoning Thrombus Treatment Center of Traditional Chinese and

　　Western Medicine, Shenyang 110101, Liaoning, China;2. Department of Otorhinolaryngology & Head and

　　Neck Surgery, Jinan General Hospital of Military Command, Jinan 250031, Shandong, China)

　　[ABSTRACT] Objective： To sum up the experience of submucous inferior turbinate resection by transnasal endoscopy for treatment of chronic hypertrophic rhinitis(HR). Methods： Twentyfive cases of HR were treated by transnasal endoscopic submucous inferior turbinate resection with the XPS3000 surgery synthetic dynamic system and specialpurpose tool bit(group A) and 22 cases were treated with the traditional partial inferior turbinectomy(group B). The amount of hemorrhage, time of surgery, nasal ventilation and mucosa recovery of the two groups were compared. Results: The amount of hemorrhage, time of surgery, nasal ventilation and mucosa recovery of group A were significantly lower and shorter than those of group B (P<0.05). Followed up over three months, the response rates of group A and B were 92% and 86% respectively. Conclusion： Transnasal endoscopic submucous inferior turbinate resection is superior to traditional partial inferior turbinectomy in trauma and response for HR.

　　[KEY WORDS] Inferior turbinate; Rhinitis, hypertrophy; Endoscopic surgical procedures, operative; Treatment outcome

　　慢性肥厚性鼻炎常造成患者严重的鼻塞，保守治疗无效者常需手术治疗。传统的手术治疗方法通常创伤较大，而激光、冷冻、微波、电凝等下鼻甲手术常导致鼻腔严重的水肿，加重鼻堵。2004年4月至2006年10月我科采用美国美敦力-施美德公司生产的XPS3000手术综合动力系统配备专用下鼻甲切削刀头行鼻内镜下鼻甲黏膜下成形术治疗慢性肥厚性鼻炎25例，取得了满意的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我院2004年4月至2006年10月收治的慢性肥厚性鼻炎患者47例。病例入选条件：以鼻塞为主要症状，均经保守治疗3个月以上，效果不明显。患者术前均经前鼻镜或鼻内镜检查，有下鼻甲黏膜肥厚者(诊断标准为下鼻甲呈结节状或桑椹状，对1%麻黄素收缩不明显)[1]。排除鼻息肉、明显的鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤等。按以上标准入选47例，随机分为两组，鼻内镜成形组(A组)25例，男18例，女7例，38.38±23.38岁。伴高血压病2例;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2例。下鼻甲部分切除对照组(B组)22例，男14例，女8例, 39.44±21.05岁。

　　1.2 手术方法 鼻内镜成形组(A组)：患者取半卧位，术前不使用鼻内减充血剂，以保证下鼻甲足够体积。先用1%丁卡因棉片行表面麻醉，然后在鼻内镜下以生理盐水稀释的1%利多卡因注射于下鼻甲黏膜下行浸润麻醉，使之膨隆。采用美国美敦力-施美德公司生产的XPS3000手术综合动力系统配备专用下鼻甲切削刀头，设定转速为6?000?r/s，用脚踏板控制刀头剥离和吸切，在鼻内镜引导下连接摄像系统，将下鼻甲刀头剥离端插入下鼻甲前端游离缘黏膜下，自前向后沿下鼻甲纵轴方向边剥离边吸切插入2.5 3?cm，翻转刀头使吸切口朝向中隔侧，内镜下观察吸切下鼻甲黏膜下肥厚组织情况，使下鼻甲黏膜下形成自前向后的囊袋状，治疗中可见下鼻甲缩小，气道通畅后刀头退出，手术完成。刀头吸切部位及深度依患者鼻堵的程度和下鼻甲肥厚的程度而定，术中一般出血较少，如下鼻甲黏膜无破损无需填塞，必要时以高分子止血棉填塞于鼻中隔与下鼻甲之间。对照组(B组)使用上海医疗器械厂生产的鼻甲手术器械，用1%利多卡因肾上腺素局部麻醉，直视下剪除病变鼻甲肥厚的部分，凡士林纱条填塞鼻腔止血，24 48?h抽出纱条。每天用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，1周内禁止作剧烈活动。

　　1.3 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、术后出血量、鼻腔通气时间和黏膜恢复时间。

　　1.4 统计学处理 组间比较采用t检验。

　　1.5 疗效评定标准 显效：鼻腔通气良好，停用减充血剂后下鼻甲大小、黏膜色泽恢复正常，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距>3?mm，中鼻甲可见;改善：鼻通气较术前明显好转，偶用减充血剂，下鼻甲与鼻底、鼻中隔间距<3?mm，黏膜表面不甚光滑，色泽暗红;无效：鼻腔通气无任何改善，体征无变化。显效和改善合计为有效。

　　2 结 果

　　A组术后随访3个月以上25例，显效19例(76%)，改善4例(16%)，无效2例(8%)，总有效率92%。B组随访3个月以上22例, 显效19例(86%), 无效3例(14%)。患者均无鼻腔粘连及萎缩性鼻炎发生。术中出血量、手术时间、鼻腔通气时间和黏膜恢复时间两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。A组患者治疗期间几无疼痛感，反应轻微，仅有极少数患者鼻腔黏膜有轻微损伤，治疗后一般鼻塞可立即缓解，如无明显出血，不需填塞鼻腔。其中4例术中下鼻甲黏膜穿破，均用高分子止血棉填塞，48?h后取出，见下鼻甲黏膜穿破及切口处形成白色伪膜，未作处理。术后1周观察2例下鼻甲黏膜充血肿胀明显，用枪状镊触诊下鼻甲，证实为骨质增生，其他患者下鼻甲均有不同程度地回缩，鼻腔黏膜无明显充血，鼻气道通畅，第2 4周恢复正常。随访3个月，无复发。B组术后有明显疼痛，特别在凡士林纱条填塞、抽出和压迫期间疼痛显著。鼻黏膜损伤稍重，因此恢复时间比较长。B组复查有3例下鼻甲后端残留病变黏膜，经激光切除恢复。两组患者术后通气良好，随访3个月无复发。

　　3 讨 论

　　慢性肥厚性鼻炎所致下鼻甲肥大常引起鼻塞、头痛等症状，目前的药物治疗包括使用鼻内减充血剂或鼻内皮质类固醇，通常不是非常有效。传统的治疗方法如烧灼法、射频法、冷冻法和激光照射法等均存在着出血、结痂、粘连及萎缩性鼻炎等并发症的可能。下鼻甲部分切除术治疗鼻塞疗效肯定，它的主要缺点是破坏下鼻甲结构的完整性，术中、术后出血量较多，切除下鼻甲体积难以准确掌握，如果下鼻甲切除过多，会降低鼻腔对吸入空气的湿度调节、湿润、清洁及免疫作用，引发鼻腔干燥、结痂、感染及鼻腔再出血等并发症,且不符合目前微创外科手术原则，即尽可能地保留鼻黏膜和腺体功能，以减少对鼻纤毛黏液系统的清除功能的影响[2]。理想的下鼻甲手术是既去除肥厚的下鼻甲黏膜下海绵体组织，又完整地保留鼻甲表面的黏膜，从而起到保护下鼻甲黏膜功能的作用，还可按照符合下鼻甲功能的需要进行塑形处理[3]。目前学者们一致认为，下鼻甲黏膜下切除术可以更好地保留鼻黏膜的生理功能，优于下鼻甲部分切除术[4,5]。我们采用鼻内镜下鼻甲黏膜下成形术治疗慢性肥厚性鼻炎正是将刀头插入下鼻甲黏膜下，在鼻内镜直视下进行下鼻甲肥厚组织的吸切、成形，可达到下鼻甲后端，最大限度地避免了黏膜损伤，符合微创的原则。鼻咽喉手术动力系统在临床上的广泛应用，为我们提供了更加方便、有效、科学的治疗方式。通过本组47例的术后观察，我们认为鼻内镜下鼻甲黏膜下成形术治疗慢性肥厚性鼻炎安全、准确、有效，值得临床推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.167.

　　[2] 许庚，杨钦泰，徐睿.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2003，10(4)：195196.

　　[3] 韩德民，周兵，主编.鼻内窥境外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.2024.

　　[4] Back LJ, Hytonen ML, Malmberg HO, et al. Submocosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates: a longterm followup with subjective and objective assessment[J]. Laryngoscope, 2002, 112:18061812.

　　[5] Hol MK, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques[J]. Rhinology, 2000, 38:157166.