鼻内镜鼻腔内翻性乳头状瘤手术切除联合微波治疗探讨

　　作者：费 雷 作者单位：(江苏省大丰市中医院耳鼻喉科，江苏 大丰 224100)

　　【摘要】 目的：探讨鼻内镜下内翻性乳头状瘤切除结合微波治疗的方法及疗效。方法：20例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中，均为单侧发病。鼻内镜下均于手术切除肿瘤加微波热凝。术后定期鼻内镜下换药。结果：20例鼻腔内翻性乳头状瘤患者均行鼻内镜下肿瘤切除术加微波热凝术，随访2年，复发2例。结论：鼻内镜手术加微波治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤要严格掌握手术适应证，术后定期随访，是提高手术治愈率的关键。

　　【关键词】 外科手术;内窥镜检查;鼻肿瘤;乳头状瘤;内翻性;微波

　　Investigation of nasal endoscopic surgery combination with microwave heating-coagulation for nasal inverted papilloma FEI Lei(Department of Otolaryngology,Dafeng Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangsu province,Dafen 224100,China)

　　Abstract：ObjectiveTo explore the method and effectiveness of nasal endoscopic surgery combination with microwave heating-coagulation therapy of nasal inverted papilloma.MethodThe nasal inverted papillomas of nasal cavity and paranasal sinus in 20 patients，all of was the one-sided morbidity，were removed through excision under nasal endoscopy and combined with microwave heating-coagulation therapy.These patients were regularly dressing change under nasal endoscopy after operation.ResultsAll these patients were followed up for 24 months after the operation,18 cases were cured and 2 relapsed.ConclusionNasal endoscopic surgery combination with microwave heating-coagulation therapy is effective in the treatment of nasal inverted papilloma.To master surgical indications and follow-up is the key to improve the surgical cure rate.

　　Key Words:Surgical procedures;Endoscopy;Nasal neoplasms;Papilloma;Inverte;Microwave

　　鼻腔内翻性乳头状瘤是来源于上皮组织的良性肿瘤，是常见的鼻及鼻窦良性肿瘤之一，约占全部病例的4.7%[1]，在鼻及鼻窦良性肿瘤中，乳头状瘤居第二位。其病理特征为肿瘤上皮向基底膜下结缔组织内呈内翻性生长，好发于鼻腔外侧壁近中鼻道附近，鼻中隔、鼻甲和各鼻窦内，但大多仍原发自鼻腔，然后扩展入鼻窦，原发于鼻窦者很少见。过去外科手术方法大多采用单纯鼻侧切开术治疗，但术后复发率较高，我科自2005年1月～2008年12月共收治鼻腔内翻性乳头状瘤2O例，均鼻内镜下肿瘤切除术加微波热凝术，随访2年以上，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤患者20例，均经术前病理证实，术后病理证实未发生恶变。其中男12例，女8例，14～70岁;有前期手术史1例。鼻窦CT检查均为单侧发病，左侧14例，右侧6例;术前CT检查及术中发现肿瘤主要来源于中鼻甲10例，筛窦(前筛、后筛)5例，嗅裂区3例，上颌窦1例，下鼻甲1例，术前CT证实有骨质吸收8例，其中筛骨破坏5例，上颌窦内侧壁破坏3例。

　　1.2 方法：患者均于表面麻醉+局部麻醉下手术。用1%丁卡因20 ml加肾上腺素1～2 ml行鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次间隔3 min。1%利多卡因加肾上腺素溶液局部浸润麻醉。局限于鼻腔内、中鼻甲、下鼻甲的肿瘤，于鼻内窥镜下在肿瘤基底部，病变范围外5 mm分离黏骨膜，一并切除肿瘤与黏骨膜，视病变程度不同一并切除中、下鼻甲骨，然后再用微波对切缘及术面进行热凝(珠海和佳的EBH-IV型多功能微波治疗仪，输出功率选择40～50 W)表面出现白色凝固膜即可。微波是一种波长为1～100 mm的电磁波，其高电磁波通过组织的内生热效应，瞬间使局部组织温度升高、管闭塞、组织变性、凝固坏死至脱落，同时热凝治疗，区域边界清楚，周围组织反应轻，能最大限度地保留正常组织，从而达到局部微创的目的[2]。上颌窦肿瘤手术：上颌窦内侧壁的肿瘤行中鼻道轮廓化，切除钩突，扩大上颌窦自然口，切除上颌窦肿瘤，同法使用微波热凝。筛窦肿瘤手术：鼻内镜直视下将肿瘤切除，边切边寻找肿瘤根源，切除肿瘤病变周围5 mm处黏膜，对筛窦肿瘤要逐步开放前后组筛窦各个筛房，去除病变黏膜，达到筛窦轮廓化，同法再用微波热凝。

　　2 结果

　　鼻内镜下直视下行肿瘤切除结合微波热凝。术后所有病例均经病理确诊为内翻性乳头状瘤。术后常规换药，术后第1个月每周1次，第2～3个月每2周1次，第4～6个月每4周1次，换药时要清除鼻腔内新生肉芽、囊泡、息肉等，保持窦口通畅，如果窦内有肿瘤生长，则在内镜下微波对其进行热凝，半年后根据情况，3～6个月鼻内窥镜下复查1次。20例患者平均随访2年以上，2例分别于术后第5个月及第9个月复发，部位均为上颌窦内侧壁，行鼻内窥镜加上颌窦柯一陆手术，切除部分内侧壁，并行微波对其进行热凝，术后再随访2年，无复发。

　　3 讨论

　　鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是常见良性肿瘤，其临床主要特点是：①可通过肿瘤组织增生的压力作用破坏周围骨质、血管等组织;②术后易复发，复发率为28%～74%;③易恶变，其恶变率为2%～20%[3]。治疗以手术为主，传统的手术方法为鼻侧切开术加上颌骨内侧切除术，主要缺点为出血多，创伤大，术后鼻腔功能破坏严重，术后面部有疤痕，术后面部麻木，且深部病变不易查清，复发率高，患者难以接受。故术前内窥镜检查有助于了解肿瘤范围，发现隐匿病变及确定手术方式。在内窥镜下取活检还能大大提高病理检查结果的准确性。术前CT检查可进一步明确病变范围及骨质破坏情况，对正确选择内窥镜手术的适应证有指导意义。韩德民认为，肿瘤的复发是以肿瘤多中心发生的，和手术切除不彻底有关[4]。本研究复发的2例均为上颌窦内侧壁肿瘤，上颌窦内侧壁是鼻内镜手术的盲区，分别于术后第3个月及第9个月时间复发，再次联合柯一陆式径路行鼻内镜下肿瘤切除术。

　　我们认为治疗鼻腔内翻性乳头状瘤的关键在于确保肿瘤切除的安全边缘。这也符合外科学的治疗原则。鼻内窥镜下手术加微波热凝治疗鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤能够保证有足够的安全边缘。鼻内窥镜手术加微波热凝的优点是术时出血少，术野较清晰且并发症较少，创伤小，可有效地保留鼻腔的功能，真正达到微创的目的。另外，高电磁波通过组织的内生热效应，凝固直达骨膜，窦内病变亦可凝固、气化、炭化。应用微波可减少出血，损伤小，反应轻，并能最大限度地减少复发，是对内窥镜手术最好的补充治疗。采用两者相结合的方法既减轻了患者的痛苦、减少术后并发症，又明显降低了肿瘤的复发率。两者的作用相辅相成，除充分发挥各自的优势外，还避免了术中盲目操作和瘤体残留，手术速度快、时间短，安全彻底，可预防肿瘤的复发。因此，我们强调鼻内窥镜下手术加微波热凝治疗鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤，是值得临床应用推广的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998：269-270.

　　[2] 董其明，樊亚琴，陈 涛，等.微波热凝治疗声带良性病变[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(8)：349.

　　[3] 袁 虎.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变[J].国外医学·耳鼻咽喉科分册，2002，26(1)：30.

　　[4] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：145-146.