常年性变应性鼻炎的手术治疗
发表时间：2011-06-20 浏览次数：462次
作者：周芳英，汪绘纹，姜恭鹏 作者单位：(陕西省镇安县医院五官科，陕西 镇安 711500)
【摘要】 目的：手术治疗常年性变应性鼻炎疗效观察。方法：常年性变应性鼻炎对药物常规治疗效果不佳者并有解剖变异和(或)炎症者行鼻中隔偏曲矫正术、鼻中隔偏曲矫正术+下鼻甲成形术、鼻中隔偏曲矫正术+前筛开放术和(或)息肉摘除术，术后进行随访并进行临床分析。结果：对经常规药物治疗效果不理想合并有鼻腔解剖变异常年性变应性鼻炎行相应手术，可获得较好的效果。
【关键词】 常年性变应性鼻炎;内窥镜外科手术;治疗结果
变应性鼻炎是一种常见病，全球发病率有增高趋势，分为季节性和常年性变应性鼻炎，季节性鼻炎发作前行预防性治疗可获得良好效果，而常年性变应性鼻炎因对螨、室尘、皮毛等多种致敏物质过敏、可随时发作难以逃避，治疗也棘手，患者需长期局部或全身应用抗组织胺药物和糖皮质激素治疗缓解症状，并可引起多种并发症。我科自2006年3月～2008年7月对常规治疗不理想者行鼻内窥镜检查及鼻冠状位CT检查，有鼻腔解剖变异并愿意手术治疗的患者进行手术治疗，取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择常年性变应性鼻炎对药物常规治疗效果不佳者并有解剖变异和(或)炎症者46例，诊断均符合常年性变应性鼻炎诊断标准(1997年海口会议)。其中男25例，女21例;年龄28～61岁;病程2年3月个～20年。其中单纯鼻中隔偏曲20例、鼻中隔偏曲+双侧下鼻甲肥大10例、鼻中隔偏曲+前筛解剖变异和(或)炎症及鼻息肉16例。
1.2 手术方法：鼻中隔偏曲矫正术：局部麻醉鼻内窥镜下在左侧鼻腔皮肤与黏膜交界处从鼻中隔顶向鼻底部作(L)型切口(切口的垂直部分取与鼻小柱近似平行的走向，而“L”之水平部分是延向鼻腔底)，切开皮肤软骨膜达软骨骨面，剥离粘骨膜向后方至蝶骨，分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板间连接，从此处将剥离子伸入对侧粘骨膜下并剥离对侧粘骨膜向后方至蝶骨，多关节咬骨钳咬去偏曲的筛骨垂直板，软骨刀去除偏曲的中隔软骨，凿除偏曲的犁骨，复位粘骨膜、见鼻中隔居中平直，缝合切口，双侧鼻腔填塞膨胀止血海绵，填塞物48 h后抽除。术后静脉滴注止血药物3 d、抗生素7 d。对于鼻中隔偏曲+双侧下鼻甲肥大者：鼻中隔偏曲矫正术同前，再根据下鼻甲肥大情况选择术式，我们对CT示下鼻甲黏膜肥厚且对减充血剂反应尚可者行下鼻甲黏骨膜下骨折。CT示下鼻甲骨性肥大且对减充血剂反应差者行下鼻甲黏骨膜下切除，骨质切除后效果仍不佳者才切除外下缘黏膜。双侧鼻腔填塞膨胀止血海绵，填塞物48 h后抽除。术后静脉滴注止血药物3 d、抗生素7 d。对于鼻中隔偏曲+前筛解剖变异和(或)炎症及鼻息肉病例在行鼻中隔偏曲矫正后行前筛开放术和(或)鼻息肉摘除术：按Messerklinger术式切除勾突、开放筛泡、前筛，切除鼻囟门扩大上颌窦开口，扩大额隐窝，切除中鼻甲基板开放后组筛房，蝶窦隐窝处找到并扩大蝶窦开口(根据患者实际情况行上述过程中部分步骤或全部)。术后双侧鼻腔填塞膨胀止血海绵，填塞物48小时后拔除。静脉滴注止血药3 d、抗生素1周，再口服抗生素1个月，鼻喷糖皮质激素1个月，并定期鼻内窥镜下术腔清理。
1.3 结果判定：术后6个月及1年随访时根据常年性变应性鼻炎的诊断标准及疗效评定标准(1997年海口标准)[1]，将治疗结果分为显效、有效、无效。显效和有效视为有效。
2 结果
46例常年性变应性鼻炎患者术后6个月时43例明显减轻，按海口标准24例(52.2%)显效，19例(41.3%)有效，总有效率为93.5%(43/46);术后1年时41例症状明显减轻，按海口标准22例(47.8%)显效，19例(41.3%)有效，总有效率为89.1%(41/46)。
3 讨论
常年性变应性鼻炎的发病机制为副交感神经兴奋性异常增高。近年研究认为，副交感神经纤维来源于翼管神经外，筛前神经亦具有副交感成分，又分布于鼻腔内外侧壁前部，其分布区域是经鼻吸入空气和某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和变应性鼻炎发作的扳机点。鼻中隔偏曲矫正术则破坏了分布在该区域的副交感神经纤维，使之对外界物理、化学等不良刺激的敏感性降低，从而减轻血管扩张，降低腺体分泌，消除打喷嚏、流清涕症状，达到治疗目的[2]。鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、前筛解剖变异和(或)炎症及鼻息肉引起鼻腔的机械性阻塞，使两侧鼻腔受到不平衡刺激，通过鼻腔的感觉神经-副交感神经诱发了异常感觉神经反射，加重或诱发炎症介质对鼻腔刺激，出现相关症状，这种长期双侧鼻腔不均匀刺激，极易导致鼻腔副交感神经的兴奋性异常增高，从而引起或加重变应性鼻炎的临床症状，单用药物达不到良好治疗效果[3]。变应性鼻炎与各种炎性细胞的浸润和活化、神经肽、细胞因子、粘附分子、趋化因子的大量产生有关，并通过神经调控显著扩大了鼻腔黏膜的超敏反应。近年来，神经肽在变应性鼻炎的神经调控中的作用越来越引起学者关注，研究表明，持续性变应性鼻炎患者鼻中隔中神经肽含量较正常个体增高，主要是鼻中隔软骨中神经肽增高，因此，鼻中隔粘骨膜下切除术后，变应性鼻炎能够得到缓解[4]。有效率与文献报道的结果相似。因此对经常规药物治疗效果不理想、合并鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者，行鼻中隔偏曲矫正术可获得较好的效果。
【参考文献】
[1] 中华医学耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊断标准及疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2)：134.
[2] 孙树岩,董 震,卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1990,25(2)：216.
[3] 李素景,高桌平,段学军.鼻中隔偏曲矫正加微波治疗常年性变应性鼻炎18例[J].陕西医学杂志,2002,31(4)：461.
[4] 朱秋蓓,张速勤,吴静娴,等.持续性变应性鼻炎患者中神经肽的初步研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(3)：339.
