神经反应遥测技术在人工耳蜗术后调试中的应用

　　作者：郭素英　刘月辉　熊科亮 作者单位：南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(南昌 330006)

　　【摘要】 　　目的　通过对小儿人工耳蜗植入者术后言语处理器调试中运用NRT(神经反应遥侧)技术效果的分析，探讨NRT在人工耳蜗术后调试中的应用价值。方法　选取10例术后主观调试配合欠佳的儿童，用Cochlear公司NRT 3.0 编程软件进行ECAP波形检测并测定ECAP阈值，利用测试结果判断主观阈值(T-值)和最大舒适阈(C-值),并得出言语处理器映射图(Map)。术后6个月行声场听阈测听。结果　86.2 % 的电极引出ECAP波形，开机调试时反应阈值较小，以后逐渐升高，3 ～ 4个月左右阈值逐渐趋于稳定，而且靠近蜗底的阈值比蜗尖高。声场平均听阈为30 ～ 40 dB SPL。经过言语康复训练，获得良好的效果。结论　NRT技术可为术后快速准确地调试言语处理器提供客观依据。

　　【关键词】 人工耳蜗植入，神经反应遥测，电诱发听神经复合动作电位，映射调试

　　The application of neural response telemetry in the mapping after

　　cochlear implant surgery

　　GUO Su-ying， LIU Yue-hui， XIONG Ke-liang

　　Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Second Affiliated Hospital，

　　Nanchang University， Nanchang 330006， China

　　【Abstract】 Objective　To evaluate application of NRT in the initial mapping after cochlear implant surgery. Methods　The ECAP thresholds, measured in 10 children who could not cooperate well in the initial fitting after cochlear implantation using a Nucleus 24 cochlear implant with NRT 3.0 software, were used to predict the subjective threshold and maximal comfort level(T-level and C-level) for initial mapping. The sound field test was performed 6 months after cochlear implantation. Results　ECAP measures were obtained in 86.2% of electrodes tested. Their thresholds were low during the first mapping and raised gradually until became stable at 3 - 4 months after operation. The threshold of the basal cochlea was higher than that of the apical one. Average sound-field thresholds were between 30 and 40 dB SPL. All children obtained good effects after speech rehabilitation training. Conclusion　NRT may provide an objective basis for the quick and accurate mapping in children with cochlear implants.

　　【Key words】　Cochlear implantation;　Neural response telemetry(NRT);　Electrically evoked auditory nerve compound action potential (ECAP);　Mapping

　　神经反应遥测(neural response telemetry，NRT)是一种能记录人工耳蜗植入电极电诱发听神经复合动作电位(electrically evoked auditory nerve compound action potential， ECAP)的技术，由于NRT阈值与心理物理测试的T、C值(主观阈值和最大舒适阈)有较好的相关性，在小儿术后言语处理器调试中具有重要的价值。现将10例术后主观调试配合欠佳的儿童用NRT测试的结果报道如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料

　　10例资料均选自我院2003 — 2005年间接受人工耳蜗植入术且术后调试配合欠佳的儿童。植入手术时年龄最小为11个月，最大为5岁，其中男7例，女3例，均为语前聋。术前听力学检查：双侧听性脑干反应 90 dB nHL未引出反应波;多频稳态诱发反应测试中，7例儿童双耳在500 Hz或 1 000 Hz时100 dB SPL可引出反应，3例单耳500 Hz到4 000 Hz范围115 dB SPL均可引出反应;耳声发射双侧未引出。7例使用大功率助听器均未进入语言频谱区内。术前影像学检查：除1例双耳前庭水管扩大伴有Mondini畸形外，其余耳蜗发育 正常。

　　1.2　测试材料及原理

　　所有患者均使用澳大利亚Cochlear公司24型多导人工耳蜗，测试软件为该公司提供NRT 3.0编程软件，言语处理器采用ACE策略。

　　原理：选择蜗内任一电极作为刺激电极，激发耳蜗残存螺旋神经节细胞放电，其电诱发听神经复合动作电位(ECAP)通过邻近的电极记录，记录的反应信号通过放大器放大，编码后返回到言语处理器，由计算机内的NRT软件将数据处理并显示ECAP波形。由于刺激电极和记录电极相距甚近，刺激伪迹大，常掩盖神经反应，因此用消减法从刺激伪迹中提取NRT反应波形。

　　1.3　测试方法

　　1.3.1　电极阻抗的测试

　　术后四周左右开机，先将植入体与言语处理器通过编程调试接口与电脑连接，用NRT 3.0软件测试22个电极在共地模式(CG)、单极1模式(MP1)、单极2模式(MP2)、单极1+ 2模式(MP1+ 2)四种模式下的阻抗值，了解植入体是否正常运作，电极是否短路或开路。

　　1.3.2　NRT测试

　　每个儿童选8 ～ 10个电极进行ECAP波形检测及阈值测试，测试使用单极刺激方式，参考电极MP1+ MP2，刺激电极和记录电极相隔2个电极。首先测试患者的可接受最大刺激强度，自140 CL(current level, 电流级)开始，每次递增10 CL至患者的可接受最大刺激强度。通过参数的设置及调整找到反应波形后，在NRT 3.0软件上应用ECAP波形的振幅增长函数计算ECAP阈值。以ECAP阈值为参考值进行主观T、C值的测定，由此得出言语处理器映射图(Map)，将其输入到言语处理器的程序中，再通过观察患儿的行为反应进行调整。

　　1.3.3　声场测试

　　术后6个月采用Madson OB922型听力计在隔声室进行声场听阈测试。隔声室本底噪声 < 26 dB(A)，扬声器距小儿1m，呈45°入射角，声信号为啭音，测试范围250 Hz到8 000 Hz，选用视觉强化测听及游戏测听进行测试。

　　2　结　果

　　术后4周开机调试，10例耳蜗植入者电极阻抗均在正常范围。开机当天全部患儿均有听性反应。80个电极有69个电极均可引出清晰的ECAP波形，引出率为86. 2 %。所有植入者，开机调试时反应阈值较小，以后逐渐升高，3 ～ 4个月左右阈值逐渐趋于稳定，而且靠近蜗底的阈值比蜗尖高。术后小儿声场测试平均听阈(500、　　1 000、2 000 Hz三个频率)为30 ~ 40 dB SPL。经过言语康复训练，获得良好的效果，目前3例患儿进入正常幼儿园，3例进入普通小学，4例在康复学校学习。

　　3　讨　论

　　人工耳蜗植入目前已成为重度和极重度感音神经性聋的重要康复手段。一般认为植入手术年龄越小，术后的语言康复训练效果越好 [1]。由于人工耳蜗植入者绝大多数为语前聋儿童，其交流能力差，不能进行主动行为反应，无法测试行为阈值(T值)和最大舒适阈(C值)，这就给术后调试带来一定困难。而术后调试的目的是使植入耳蜗内的每一个电极刺激的阈值和最大舒适阈都达到最佳工作状态，而且还要使每个相邻的电极间保持响度平衡[2]。由于NRT能记录ECAP阈值，其阈值与T-C值间有良好的相关性，ECAP波形来源于外周听神经，属近场电位记录，不受脑电和肌电干扰[3]，小儿可在睡觉或玩耍中测试。

　　我们选取10例小儿(80个电极) 进行术后NRT测试，利用ECAP阈值减去20来确定T值，加10确定C值，制作一个映射图，输入到言语处理器程序中，再通过观察小儿行为反应予以适当调整。有2例小儿出现惊慌、恐惧表现，说明给予小儿的刺激可能偏大，当即给予调小C值后，小儿安静下来。由于开机后头几个月内小儿对声音的适应以及耳蜗植入电极周围组织的不断变化，使得开机后短期内的T值和C值会有变化，因此需多次调试，由于每次调机后设的程序有所不同，小儿又要适应新的程序，这给家长带来心理压力，所以在每次调试时根据ECAP阈值对T值修改，这样使小儿在较短的时间内适应新程序，达到稳定的效果。

　　在NRT测试中，ECAP阈值蜗底高于蜗尖，这可能与电极和蜗轴之间的距离有关。蜗尖电极距蜗轴近，较小的电刺激量就可引出ECAP;而蜗底电极距离蜗轴远，ECAP的阈值也相应增高[4]。

　　由于术后言语处理器的调试方法是根据小儿的实际听觉发育水平进行选择，对较小儿童使用NRT技术预估阈值和最大舒适阈，这样可避免调试者过高或过低估计小儿的阈值所带来的弊端。但在NRT检测中也发现有些小儿已出现明显的听性反应，而未记录到ECAP波形(ECAP波形引出率86.2%)，这就要求家长应加大听觉训练，培训小儿多做听-放练习，尽快应用游戏测听时的主观反应准确确定阈值和最大舒适阈。

　　【参考文献】

　　1　Arts HA， Garber A， Zwolan TA. Cochlear implants in young children. Otolaryngol Clin North Am， 2002， 35(4)： 925-943.

　　2　曹克利. 人工耳蜗植入的相关工作需要规范化.中华耳鼻咽喉科杂志， 2004，39(2)：71-72.

　　3　Abbas PJ， Brown CJ， Shallop JK， et al. Summary of results using the nucleus CI24M implant to record the electrically evoked compound action potential. Ear Hear，1999， 20(1)：45-59.

　　4　郗昕， 洪梦迪， 韩东一， 等.小儿耳蜗植入后电诱发复合动作电位的阈值及其临床应用. 中华耳鼻咽喉科杂志， 2003， 38(1)： 43-46.