内镜经鼻入路脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏的外科治疗

　　作者：吕海丽 张秋航 严 波 作者单位：首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-颅底外科， 北京 100053

　　【摘要】 目的 探讨内镜经鼻入路治疗鼻部脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏的可行性，并讨论围手术期及术后并发症的处理。 方法 回顾性分析11例经鼻脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏病人的临床资料，总结膨出物的位置，颅底骨质缺损大小，膨出物切除后颅底修补方法及术后疗效。 结果 10例病人脑脊液鼻漏1次修补成功，1例病人2次修补成功，术后随访6～30个月未见复发，其中1例术后出现脑膜炎并发症，经抗炎治愈。 结论 内镜经鼻入路治疗鼻部脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏是一种安全、有效、微创的方法。

　　【关键词】 内镜外科 脑膜膨出 脑脊液鼻漏

　　Management of endonasal encephalomeningocele with cerebrospinal fluid rhinorrhea

　　by transnasal endoscopic surgery

　　LV Haili, ZHANG Qiuhang, YAN Bo, et al

　　Department of Otorhinolaryngology Head-neck Skull Base Surgery, Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Sciences,

　　Beijing 100053, China

　　Abstract: Objective To explore the feasibility of endoscopic endonasal approach for endonasal encephalomeningocele with cerebrospinal fluid rhinorrhea and managements during the perioperative period and of postoperative complications. Methods Clinical data from 11 cases of meningoencephalocele with cerebrospinal fluid rhinorrhea were retrospectively reviewed for the position of the dilatant, size of skull base defect, method for repairing skull base after dilatant excision and surgical effect. Results Once repair succeeded in 10 cases, the second repair was needed in 1. Follow-up during 6-30 months, no recurrence was seen. Meningitis appeared and cured by internal medicine in 1 case. Conclusion The treatment of endonasal encephalomeningocele with cerebrospinal fluid rhinorrhea via endoscopic endonasal approach is safe, effective and minimally invasive.

　　Key words: endoscopic surgery; meningocele; cerebrospinal fluid rhinorrhea 鼻部脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏在临床上并不多见，保守治疗很难治愈，传统手术治疗方法为行颅内入路手术修补，但创伤大，并发症多，成功率较低，约70%~80%[1，2]，是临床治疗中较棘手的问题之一。我们于2004年1月~2006年6月，对11例鼻部脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏的病例采用内镜经鼻入路进行治疗，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男7例，女4例;年龄20~64岁，平均41.5岁。6例以自发性鼻溢清水样涕起病，5例在外伤后出现鼻溢液。2例反复发作脑膜炎。本组病人均在鼻内镜下行脑膜脑膨出切除及脑脊液鼻漏修补术 (表1)。鼻内镜检查见鼻腔内圆形、半圆形、柔软光滑肿物，偶可见博动，用力屏气时增大，鼻窦CT或MRI示鼻腔鼻窦占位且与颅内沟通，密度与脑组织一致 (图1)。1例为囟门型，10例为颅底型。

　　1.2 术前处理 ①术前均行鼻内镜检查，以确定膨出物位置、大小及漏液情况;②鼻溢液均经脑脊液生化检查确定为脑脊液;③有脑膜炎的病人积极抗炎治疗，待病情平稳后再行手术治疗;④行头部MRI或CT检查，以确定膨出物性质及颅底骨质缺损程度。

　　1.3 手术方法 均采用气管内插管，全身麻醉，平卧仰头位。手术步骤：①1%碘伏灌洗双侧鼻腔，1%丁卡因肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜2次，根据术前影像及鼻内镜下所见，位于筛窦的脑膜脑膨出，要开放筛窦各气房，充分暴露筛顶;位于蝶窦及额窦的脑膜脑膨出，则需按常规方法开放蝶窦及额窦，寻找脑膜脑膨出的根部，多在此处见搏动性溢液，其次在膨出物表面可见硬膜破损和搏动性溢液;②使用黏膜钳轻轻向外牵拉膨出物，以暴露其基底部，以剪刀或电刀切断根部，取出膨出部分，电凝止血;③扩大漏口周围颅底骨质缺损的范围;④修补颅底缺损：先用抗生素盐水冲洗术腔，缺损<2 cm，可取大腿外侧肌肉，剪碎填入缺损处，外铺筋膜，局部注射生物蛋白胶，填入明胶海绵，碘仿纱条加压填塞，鼻腔填塞高分子止血棉。缺损在2~3 cm，可用肌筋膜衬入硬脑膜内层，外面用肌肉和筋膜加固，外压明胶海绵及碘仿纱条。缺损>3 cm，可考虑颅底重建。我们尝试以钛网，修剪成一根或数根约0.8 cm × 2 cm的长条形，内镜下经鼻腔送入颅底缺损处，将其嵌于颅底缺损内侧，取得了良好的效果 。填塞肌肉时应使肌肉嵌入硬脑膜缺损处。

　　1.4 术后处理 ①半卧位 5~7 d，低盐低脂饮食，限制饮水量，保持大便通畅，避免全身用力;②全身应用易通过血脑屏障的抗生素2周。③必要时应用甘露醇125 ml，4次/d，连续5~7 d。可辅以乙酰唑胺250 mg，3次/d。④术后8~10 d取出鼻腔填塞碘仿纱条。注意观察有无颅内高压及脑膜炎征象。⑤及时有效控制已发生的颅内高压及脑膜炎。

　　2 结 果

　　1例于术后6个月在当地医院复查鼻腔时因当地医生操作不当致脑脊液鼻漏复发，于我院同法2次修补成功。术后随访6~30个月未见脑膜脑膨出及脑脊液鼻漏复发，1例于术后第6天出现脑膜炎并发症，经抗炎、降颅压治愈。

　　3 讨 论

　　脑膜脑膨出是颅内容物经颅底骨质缺损或薄弱部位疝出至鼻腔所形成的与脑脊液循环相沟通的囊性结构，膨出物主体位于鼻腔的脑膜脑膨出统称为鼻部脑膜脑膨出[3]。病因可是先天性或后天性 (如外伤)。鼻部脑膜脑膨出根据膨出部位可分为囟门型和颅底型，囟门型早期多向鼻外膨出，容易发现，早期诊断;颅底型多向鼻内膨出，不易早期发现，易误诊为鼻息肉。本组1例为囟门型，10例为颅底型。本病多因颅底骨质缺损或异常薄弱所致，所以多伴有面部畸形，一般在儿童时期可确诊。对于儿童，我们认为其鼻腔小，颅底缺损相对较大，一般内镜下切除膨出部及修补颅底均较困难，故多采用颅鼻联合入路修补。对于无面部畸形者，常在成人后出现不明原因的脑脊液鼻漏、脑膜炎、内分泌异常、视力视野障碍时才就诊。本组病例均为成人，均以脑脊液鼻漏起病，其中2例伴脑膜炎症状，无明显颜面畸形。

　　随着内镜经鼻颅底外科技术的开展，应用鼻内镜修补脑脊液鼻漏的成功率显著提高，Zweig等[4]报道鼻内镜下脑脊液鼻漏1次修补成功率为95%，2次修补成功率为100%，证实了内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术是微创、可行的，并且成功率高。近年亦有内镜经鼻脑膜脑膨出切除术的报道，虽然两者手术方法基本相同，但伴脑脊液鼻漏的鼻部脑膜脑膨出，易反复发作脑膜炎、脑脊液循环障碍及颅内压改变，增加了治疗难度。本病术前行鼻内镜及影像学检查 (头部MRI、CT)，多可明确膨出物的大小、位置，并可预测术中所需修补材料及成功率，减少手术时间及创伤。

　　颅底骨质缺损的最常见部位是筛骨水平板和前筛，故此处脑膜脑膨出发生率也较高，文献报道约占所有病例的61.5%，占外伤性的75%[5]。本组病例发生于筛骨水平板仅3例，发生于蝶窦7例，发生于额窦1例。一般经筛脑膜脑膨出，膨出物并不复杂，但颅底缺损大，术中要将筛房全部切除，完全暴露筛顶，且多需颅底重建。累及蝶骨的脑膨出，其囊内容物常含有下丘脑、垂体腺、垂体柄、视神经、视交叉和大脑前动脉，故术前可根据MRI评估膨出内容，避免术中损伤。Jabre等[6]认为经蝶脑膜脑膨出如伴有脑脊液鼻漏可行手术治疗，如伴有视力下降、内分泌紊乱者，不主张手术治疗。经蝶脑膜脑膨出，膨出物及毗邻关系均很复杂，如果膨出部位在蝶窦外侧壁视神经管与颈内动脉夹角处，术中处理一定要谨慎，必须要有丰富的内镜下颅底手术经验，以免术中损伤颈内动脉及视神经引起大出血;一旦出现大出血，需立即行蝶窦及鼻腔填塞压迫止血，终止手术，行血管造影及栓塞治疗。本组3例病人膨出部位位于此处，术中均清晰辨认，注意保护，未出现并发症。对于发生在额窦的脑膜脑膨出，特别是额窦后上壁，因其内镜下手术视野受限，多需经颅手术修补。本组1例发生于额窦的脑膜脑膨出尝试在内镜下修补获得成功。术中可根据膨出物大小及是否有嵌顿变性坏死，来决定是否还纳，一般颅底骨质缺损较大、膨出物较小者可将其还纳后修补;而颅底骨质缺损较小、膨出物较多者，膨出物多已嵌顿变性或不具备功能，此时均需切除后修复。术中可根据颅底缺损大小来选择修补材料。术后取出碘仿纱条后的鼻腔复查亦很重要，注意无菌操作，清除覆盖于硬脑膜表面的结痂时应仔细辨认，勿将术中填塞物及局部新生瘢痕组织等钳除，以免再次引起脑脊液鼻漏，本组1例病例于当地医院复查后，因当地医生操作不当再次出现脑脊液鼻漏。

　　术后并发症主要是脑膜炎、颅高压、脑积水、脑水肿。脑脊液鼻漏使颅内与鼻腔相交通，细菌易逆行感染，故脑膜炎的发生率要远高于单纯脑膜脑膨出术后的病人。脑膜炎反复出现和脑脊液漏持续存在容易使脑脊液回流不畅，术后又将鼻部漏液的通路堵塞，致使病人极易出现颅高压，因此要注意颅压变化，及时采取降颅压措施，同时注意补液。一般来讲，术后8～10 d容易出现脑膜炎，应给予透过血脑屏障的药物，并注意观察是否有持续性高热和脑膜刺激征，必要时可行腰椎穿刺放出炎性脑脊液，并进行抗生素鞘内注射。一般术前曾反复出现脑膜炎的病人，脑脊液循环通路可能不畅，而长期应用大量抗生素很可能对部分抗生素已产生耐药性，对颅压变化调控能力差，术后就要警惕其出现颅高压和再发脑膜炎的可能，故术前脑脊液细菌培养及药敏是必要的。本组1例病人于术后第6天开始出现头痛、恶心症状，行腰椎穿刺脑脊液生化检查，确诊为化脓性脑膜炎，调整用药后颅内感染得以控制。为避免这种情况的出现，严格的无菌操作 (包括取大腿肌肉筋膜时) 是首要的，鼻腔内消毒可使用3%碘伏，对慢性鼻窦炎、窦内积脓的病人应暂缓手术，并进行至少3～5 d的抗炎治疗、鼻腔药物冲洗，手术过程中用抗生素盐水冲洗术腔。术后病人若仍出现头痛等症状，要警惕颅低压的可能，如平卧位头痛缓解，则提示颅低压，可行腰椎穿刺了解脑脊液压力，一旦确诊，要停用脱水药，并补充钠盐，每日约2 000 ml。鼻内镜入路一般不伤及额叶，很少发生脑水肿。脑积水多见于巨大脑膜脑膨出术后，一旦发生即危及生命，应及时行脑室引流。

　　通过本组治疗经验，可以确定内镜经鼻入路治疗鼻部脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏是安全，微创，有效的方法，可以作为首选的外科治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Schick B, Ibing R, Brors D, et al. Long-term study of endonasal duraplasty and review of the literature [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001; 110(2): 142-147.

　　[2] Lanza DC, O'Brien DA, Kennedy DW. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles [J]. Laryngoscope, 1996; 106(9 Pt 1): 1119-1125.

　　[3] 许庚, 李源, 谢民强, 等. 经鼻内镜手术治疗鼻部脑膜脑膨出 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2003; 38(1): 47-49.

　　[4] Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; 123(3): 195-201.

　　[5] Lee TJ, Huang CC, Chuang CC, et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience [J]. Laryngoscope, 2004; 114(8): 1475-1481.

　　[6] Jabre A, Tabaddor R, Samaraweera R. Transsphenoidal meningoencephalocele in adults [J]. Surg Neurol, 2000; 54(2): 183-188.