陈旧乳突腔粘连性中耳炎重建听力的效果观察

　　作者：邓亚新　陈文文 作者单位：上海市第一人民医院分院耳鼻咽喉科(上海　200081)

　　【摘要】 　　目的　总结采用多种技术治疗陈旧乳突根治腔合并中耳粘连的效果。方法　回顾1999年6月—2004年5月间乳突根治后再手术共48例(49耳)，男28例(29耳)，女20例(耳)，平均年龄44.9岁(25 ～ 65岁)，平均随访15.69月(范围12 ～ 59月)，并与以往的胆脂瘤再手术研究作对比分析。术前气导(AC)水平59.69 dB HL，术前气骨导差(40.63 ± 13.65) dB。40耳因为开放的乳突腔和/或中鼓室感染再发、 9耳为提高听力前来要求手术。18耳(37%)用自体乳突碎骨或髂骨填塞陈旧的乳突腔，13耳(27%)用自体骨作耳道、盾板修复，18耳(37%)根治腔未填塞。用自体骨枪柱法重建听骨的23耳(47%)，臼柱法24耳(49%)，保留原有听骨的2耳(4%)。16耳(33%)用施美德-美敦力公司提供的MeroGel透明质酸膜片，12耳(24%)用强生公司提供的羟基乳酸聚合物网片预防再粘连。39耳(80%)用残留的鼓膜紧张部和鼓索神经弹压新听骨。2耳(4%)存在鼓室积液作鼓膜置管。 49 耳全部在 2 周后自行捏鼻通气或导管法行咽鼓管通气。结果　47耳保持干耳，1耳(2%，未填塞)乳突腔炎性肉芽生长耳漏再发，经治疗干愈。另1耳(未填塞)1年后耵聍栓塞伴少量分泌物，取后干愈。术后平均气骨导差 (ABG) 为 (19.84 ± 11.80)dB，与术前比， t为8.07, t 0.01 = 2.63, P < 0.01，差异有极显著性意义。其中术后ABG缩小30 dB以上的显效者17耳(35%)， 缩小15 dB以上的有效者35耳(71%)，有5耳ABG缩小虽不足15 dB， 但气导水平达到 40 dB HL实用水平以内(10%)，两者相加，有效率为40耳(81%)。术后ABG缩小10 dB 以上为38耳(78%)，另有5耳(10%)气导水平达到40 dB HL实用水平以内，二者相加为43耳(88%)。如以ABG缩小到 20 dB以内为成功者是28耳(57%)，另有4耳(8%)虽ABG略大于20 dB, 但 AC 已达40 dB HL以内，两者相加为32耳(65%)。术后AC小于40 dB HL 实用水平的总共31耳(63%)。再穿孔 4 耳(8%)， 3耳重新手术修补。再次发生粘连或钙化致听力下降 9 耳(18%)，没有术后感音功能受损的病例。结论　按实际情况采取多种措施可提高以往胆脂瘤手术遗留乳突腔伴粘连性中耳炎的鼓室成形手术效果。本组获得ABG缩小10 dB以上或保持气导在40 dB以内 43耳(88%)，与作者以往的结果(43/66耳， 65%)相比已有很大改进。

　　【关键词】 鼓室成形术，胆脂瘤，根治腔，粘连

　　The results following reconstuction of old radical cavities with adhesive otitis media

　　DENG Ya-xin, CHEN Wen-wen

　　Shanghai First People’s Hospital Divided, Shanghai 200081, China

　　【Abstract】 Objective　To assess the results following reconstruction of old radical cavities with adhesive otitis media with a multi-technique approach. Methods　A retrospective study was performed on 48 patients, 28 male( 29 ears ) and 20 female( total: 49 ears ), mean age 44.9 years ( range 25 - 65 years ), who underwent reconstruction of old radical mastoid cavities for infection and conductive deafness from June 1999 to May 2004 and were followed up for a mean of 15.69 months ( range 12 - 59 months ). The mean preoperative air conduction ( AC ) threshold and air-bone gap ( ABG ) were 59.69 dB and 40.63 dB， respectively. Of the 49 ears operated on, 18 ears( 37% ) had obliteration of mastoid cavities, 13 ears( 27% ) had scutumplasty with autogenous bone graft, and the 18 remaining ears with a dry, small mastoid cavity were left alone. Ossicular chain reconstruction was performed using L-shaped, autogenous bone graft in 24 ears ( 49% ) and rod-like autogenous bone graft in 23 ears ( 47% ), and in the 2 remaining ears ( 4% ) the ossicular chains were preserved intact. MeroGel, an absorbable hyaluronic acid membrane, and Vicryl, a polyglactin mesh, were used in 16 ( 33% ) and 12 ( 24% ) ears for preventing adhesion reformation, respectively. In 36 ears( 73% ), the chorda nerve or the pars tensa of tympanic membranes were stretched over the grafts. Ventilating tubes were inserted in 2 middle ear effusion cases( 4%). In all patients, middle ears were inflated by Valsalva’s method or catheterization two weeks after operation. Results Of 49 ears operated on, 47 were dry at the final examination while other 2 had inflammatory granulation tissue and otorrhoea , and were cured conservatively. The postoperative mean ABG 19.84 dB ( SD 11.80 dB ) was statistically batter than the preoperative one ( P < 0.01 ). An air-bone gap reduction of > 30 dB and > 15 dB was achieved in 17 ears ( 35% ) and in 35ears ( 71% ), respectively; there was an ABG reduction of < 15 dB in 5 ears ( 10% ), their AC thresholds, however, were less than 40 dB HL and were considered as improvement, for a total improvement rate of 81%. Postoperative hearing results showed an excellent ( ABG < 10 dB ) or a good ( ABG < 20 dB ) ABG closure in 10 ears ( 20% ) and 28 ears ( 57% ), respectively. Re-perforation occurred in 4 ears and among them 3 were cured by re-operation. Conclusion　A muti-technique approach was adopted for reconstruction of old radical mastoid cavities and good results were obtained.

　　【Key words】　Tympanoplasty;　Cholesteatoma;　Radical mastoid cavity;　Adhesion

　　因既往胆脂瘤手术后发生中耳粘连，是粘连性中耳炎、耳聋的最重要组成部分，遗留乳突腔的处理和听力重建的问题，是粘连性中耳炎处理的最大难点之一。近年来我们采取多种技术治疗粘连性中耳炎[1]，为观察此类术后遗留开放乳突腔伴粘连的处理效果，对本院从1999年6月—2004年5月间手术后随访12个月以上(平均15.69月，范围12 ～ 59月)资料齐全的 48 例(49耳)进行回顾性分析，并与以往的胆脂瘤再手术研究[ 2 ]进行对比分析，报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例资料　48 例( 49耳 )胆脂瘤手术后遗留开放乳突腔再手术病人，男 28 例(1 例双耳)，女 20例。平均年龄 44.9 岁(范围 25 ～ 65岁)。术前气导(AC)水平 59.69 dB HL (取 500 Hz， 1 kHz， 2 kHz 语频均数，下同)， 术前气骨导差( ABG )( 40.63 ± 13.65) dB。 40 耳因为开放的乳突腔和/或中鼓室感染再发、 9 耳为提高听力前来要求手术。粘连发生在乳突腔 30 耳， 听骨周围 49 耳， 中鼓室鼓膜残边 46 耳。

　　1.2　手术方法　开放的陈旧乳突腔宽大且伴感染者采用自体乳突皮质碎骨或髂骨填塞者18耳(37%)，采用自体皮质骨作耳道、上鼓室外壁修复的13耳(27%)，以往被开放的乳突腔较小且已干愈因而未作填塞处理的18耳(37%)。用自体骨枪柱法[3]重建听骨的23耳(47%)， 臼柱法[4] 24耳(49%)，保留原有听骨的2耳(4%)。16耳术中应用施美德-美敦力公司提供的 MeroGel透明质酸膜片， 12耳应用强生公司提供的羟基乳酸聚合物( polyglactin )网片[1]。39耳被用残留的鼓膜紧张部和鼓索神经弹压[3]新的听骨。2耳因存在鼓室积液作鼓膜置管。 45耳术前咽鼓管咽口内窥镜检查没有明显异常， 45耳术中咽鼓管鼓口插管也通畅。全部 49耳在2周后自行捏鼻通气或用导管法行咽鼓管通气。

　　2　结　果

　　2.1　术后干耳情况　49 耳中 1 耳随访 1 年后有乳突腔(未填塞)炎性肉芽生长，耳漏再发，清理和药物治疗后干愈。另 1 耳未填塞的乳突腔 1 年后耵聍栓塞伴少量分泌物，取出后干愈。

　　2.2　术后听力情况　术后平均气骨导差(19.84 ±11.80) dB，与术前相比， t 为 8.07， t 0.01 = 2.63， P <0.01。差异有极显著性意义。其中术后气骨导差缩小30 dB以上的显效者 17 耳( 35% ); 缩小 15 dB 以上的有效者 35 耳(71%)，有 5 耳气骨导差缩小虽不足15 dB,但气导水平达到 40 dB HL实用水平以内(10%)，两者相加，有效者达 40 耳(81%)。术后气骨导差缩小10 dB 以上为 38 耳(78%)，另有 5 耳(10%)气导水平达到 40 dB HL 实用水平以内，二者相加为 43 耳(88%)。

　　如以气骨导差缩小到 20 dB 以内为标准，成功者是 28 耳(57%)，另有 4 耳(8%)虽气骨导差略大于 20 dB, 但气导已达 40 dB HL 以内，两者相加为32 耳(65%)。如以术后气骨导差缩小到 30 dB 以内为标准则有效者为 41 耳(84%)。缩小到 10 dB 以内的气骨间距闭合者 10 耳(20%)。全部术后气导小于 40 dB HL实用水平的 31 耳(63%)。

　　填塞(18 耳)、未填塞(18 耳)与耳道壁修复(13耳)的听力情况：成功的分别是 10 耳(56%)， 10 耳(56%)和 8 耳(62%)。术后平均气骨导差分别为(17.56 ± 9.87) dB，(21.11 ± 14.11) dB，和(17.69 ±8.8)dB。填塞组:未填塞组， t = 0.87， P > 0.05;耳道壁修复组:未填塞组， t =1.20， P > 0.05; 差异都没有显著性意义。

　　有鼓索、鼓膜弹压( 39 耳)与没有弹压( 8 耳，另 2 耳听骨链完整不计)的听力比较：成功的分别是： 26 耳( 67% )和 1 耳( 13% )。有弹压的术后平均气骨导差为(16.1 ± 9.37) dB，无弹压的则为(33.36 ± 11.78)dB; 经 t 检验， t = 10.86， P < 0.01。差异有极显著性意义。

　　2.3　再穿孔 4 耳(8%)， 3 耳重新手术修补。粘连或钙化再发致听力下降9耳(18%)。没有术后感音功能下降的病例。

　　3　讨　论

　　粘连性中耳炎目前仍然是耳外科治疗效果比较差的病种，如何提高疗效仍是耳外科医生面临的重大挑战[1， 5]。胆脂瘤性中耳炎是粘连性中耳炎的起源之一和重要组成部分，其形成、发展与咽鼓管功能不良或上鼓室内通气道阻塞密切相关。胆脂瘤手术后发生鼓室、上鼓室和听骨周围粘连更是常见，成为中耳粘连最重要的源头。而且，由于根治腔的存在，使置入的移植膜容易内陷、牵拉而出现裂隙穿孔，置入的听骨也随之被牵拉移位，使鼓室成形手术比一般的中耳粘连更难取得理想效果。因此，能否解决根治后的粘连，是能否真正解决粘连性中耳炎的最重要一环。Magliulo[6] 2004年报告28例陈旧根治腔的鼓室成形术，用羟基磷灰石充填根治腔， 6 个月随访时 25 耳(89%)移植物成功愈合， 18 耳(64%)获得气骨导差30 dB以内的听力;但是，在 10 年以上随访时，仅 13 耳(46%)保持这一听力结果。认为听力恶化的原因还是咽鼓管问题。这位作者所设定的获气骨导差在 30 dB以内的效果标准，实际是很低的标准，而一般评价鼓室成形术后成功的标准是气骨导差闭合到20 dB以内[1]。但即使标准如此之低，长期效果仅为 46%， 从中也更能体会到解决这一问题的艰难。

　　乳突腔是否填塞，在本组是按需要处理，即乳突腔过于宽大，同时伴有感染炎症的给予填塞;如果腔较小且干愈的就不填塞，其上皮也不剥起，只在相当于上鼓室处作一个舌状皮瓣，以利于听骨植入后愈合，不遗留缝隙。如果原来耳道后壁尚存，为防止术后形成内陷袋，则作自体骨片的上鼓室外壁修复。术后的听力随访结果和统计分析表明，三种按需处理方法取得了相同的效果，表明按需处理是适宜的。

　　本组结果还显示，植入听骨后是否用残余鼓膜或鼓索神经弹压，其术后的听力结果有很大差异，统计分析显示差异有极显著意义。这一结果提示，如果在手术中注意保护鼓索神经和残余鼓膜，使之在听骨植入时发挥弹压、固定听骨的作用，对术后听力改善非常有益。

　　与作者 2002 年报告的胆脂瘤再手术结果[2](仅43/66耳，即约 65% 获得ABG缩小10 dB以上或保持气导在40 dB以内)相比已有很大改观——本组听力结果用2002年研究的同一标准衡量，效果达到了88%。更重要的是气导40 dB HL以内和气骨导差20 dB以内(这是国内外采用的“成功”指标)两者相加达到了65%， 这是按需采取了多种综合措施的结果[1]。尽管如此，仍有略多于1/3 的病人术后听力不够理想。如何进一步提高乳突根治术后鼓膜修补的成功率，如何提高置入的听骨的稳定性?还需要更多的思考和研究。

　　【参考文献】

　　1 陈文文, 邓亚新, 童军，等. 粘连性中耳炎手术疗效分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2005： 40(1)：14-17.

　　2 陈文文, 邓亚新. 中耳胆脂瘤的再手术分析. 听力学及言语疾病杂志， 2002：10(1)：40-41.

　　3 乔艺, 陈文文, 邓亚新，等. 鼓索神经对听骨链重建术中纯音听阈测试结果的比较. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006, 20(1)：6-8.

　　4 陈文文, 邓亚新, 童军，等. 自体臼枪柱状听骨的听力疗效观察. 中华耳科学杂志， 2004： 2(2)： 97-99.

　　5 黄德亮, 杨伟炎, 姜泗长, 等. 粘连性中耳炎临床观察. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996: 31(2)： 82-85.

　　6 Magliulo G, Amico RD, Fusconi M. Reconstuction of old radical cavities and long-term results. J Otolaryngol, 2004，33(3)：155-159.