伴有骨导下降的中耳疾病手术效果分析

　　作者：陈文文　邓亚新　童军　乔艺　钟笑　张裕华 作者单位：上海市第一人民医院分院耳鼻咽喉科(上海　200081)

　　【摘要】 　　目的　探讨慢性中耳炎(胆脂瘤)伴有骨导下降患者经手术治疗后骨导听力的改善及其生理基础，并与耳硬化症术后“卡哈氏”切迹的变化进行对比分析。方法　病例分二组，一是本院耳硬化症手术有一年以上完整听力随访资料的42例(57耳)，平均年龄 46.74 岁(15 ～ 71岁)，男8例(12耳)，女 34 例( 45耳 )。二是同期中耳炎(含鼓室硬化、胆脂瘤、粘连性中耳炎)行听力重建并有一年以上随访资料者182 例( 200 耳 )，平均年龄43.92岁(15 ～ 72岁), 男79例(83耳)， 女103例(117耳)。统计二组术后骨导听力改善(至少一个频率减少10 dB以上)的耳数和百分比，进行卡方统计分析。结果　镫骨手术组57耳术后有13耳(22%)、中耳炎组200耳中有51耳(25.5%)符合条件。卡方检验， ?字2 = 0.172 < ?字2 0.05 = 3.8416，故P > 0.05， 2组差异没有显示显著性意义。2个典型病例术后骨导明显改善。结论　耳病变由于改变了振动频率， 或增加了质量负荷，都可以影响骨导;中耳炎毒素也可以使内耳水肿， 细胞变性甚至坏死。前者随着中耳病变解除，骨导可以恢复; 后者需要尽早治疗，部分可能挽救。

　　【关键词】 感音神经性聋，骨导，中耳炎，耳硬化症

　　Postoperative hearing results of chronic middle ear diseases with

　　bone conduction loss

　　CHEN Wen-wen, DENG Ya-xin, TONG Jun, QIAO Yi, ZHONG Xiao, ZHANG Yu-hua

　　Department of Otorhinolaryngology, Shanghai First People's Hospital Divided, Shanghai 200081, China

　　【Abstract】 Objective　The aim of this study was to compare the postoperative hearing results of patients with chronic otitis media complicated by bone conduction deterioration versus those with otosclerosis, with emphasis on the bone conduction threshold improvement (i.e., improvement of Carhart notch in otosclerotic ears). Methods　Two groups of patients were enrolled in the study. One group consisted of 42 patients with otosclerosis(12 ears of 8 male patients and 45 ears of 34 female patients, a total of 57 ears) with a mean age of 46.74 (15 ～ 71) years. Another group consisted of 182 patients (83 ears of 79 male patients and 117 ears of 103 female patients, a total of 200 ears) with chronic middle ear diseases (including chronic otitis media, tympanosclerosis, cholesteatoma and adhesive otitis media) with a mean age of 43.92(15～72) years. All the patients underwent stapedotomy or tympanoplasty, correspondingly， and were followed up for more than one year and adequate postoperative hearing data were obtained. Bone conduction threshold improvement, in at least one frequence, of 10 dB or more was recorded and the chi-square test was used for statistical analysis. Results　Of 57 ears undergoing stapedotomy and 200 ears undergoing tympanoplasty the bone-conduction improvement was achieved in 13 ears(22.8%) and 51 ears (25.5%), respectively. The chi-square test obtained ?字2 value of 0.172 < ?字20.05 = 3.8416, P > 0.05. The results showed no significant difference between the groups. Two typical otitis media cases who underwent significant postoperative bone conduction improvement were described. Conclusion　Middle ear diseases can affect bone conduction as they alter the resonant frequency of the ossicles or increase their mass loading. The effects, however， are reversible in case the lesions be relieved. On the other hand, toxic substances or inflammatory mediaters during otitis media may induce inner ear toxicity and cause a actual sensorineural hearing loss. Therefore, the middle ear inflammation must be diminished as early as possible so that the bone conduction hearing may be protected to some degress from toxicity.

　　【Key words】　Sensorineural hearing loss;　Bone conduction;　Otitis media;　Otosclerosis

　　慢性中耳炎尤其是胆脂瘤性慢性中耳炎可以损伤内耳功能，引起感音性耳聋。早期手术治疗中耳炎，是预防感音功能损害的有效措施之一。通常把骨导听力作为感音功能的指标。那么，已经伴有骨导下降的混合性耳聋，其术后骨导是否还有改善的可能?通常认为是不可能的。作者遇数例混合聋患者，手术后不仅气导听力提高，骨导也提高了。为分析了解出现这一现象的合理解释及其生理基础，复习了文献，并对耳硬化症镫骨手术的“卡哈氏”切迹的缓解与中耳炎手术后骨导改善现象进行对比分析，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例资料　分为二组。一组是因耳硬化症在本院做镫骨手术的病人，术后有一年以上完整听力随访资料者，共42例(57耳,双耳15例)，平均年龄46.74岁(范围15 ～ 71岁)，男8例(12耳)，女34例(45耳)。另一组是同期因中耳炎(含鼓室硬化症、胆脂瘤、 粘连性中耳炎)在本院进行听力重建并随访一年以上资料完整者182例( 200 耳，双耳18例)，平均年龄 43.92岁(范围15 ～ 72岁), 男 79 例( 83耳)， 女103例( 117 耳)。

　　1.2　分析方法　统计二组病例手术后随访期听力复查出现骨导上升(即骨导听阈至少一个频率减少10 dB以上)的耳数和百分比，进行卡方统计分析。

　　1.3　听力检测设备　全部采用丹麦 Danplex-AC40电测听仪。

　　2　结　果

　　镫骨手术组 57 耳中术后符合条件的(随访超过一年，500 Hz ～ 2 kHz骨导语频区间至少一个频率改善 10 dB以上)有13耳(22%)，中耳炎手术组200耳中有51耳( 25.5% )。二组经卡方检验， ?字2 = 0.172 < ?字20.05 = 3.8416， 故P > 0.05，差异没有显示显著性意义。

　　3　典型病例

　　病例1　男， 18岁。鼻塞脓涕多年，诊断为鼻中隔偏曲和鼻息肉。另外左耳流脓、听力下降数年，近一个月更甚，在外院被诊断为感音性耳聋，还被告知听力恢复无望。检查除发现鼻息肉外，左外耳道亦狭窄，耳道深部有胆脂瘤皮屑堆积。先治疗鼻息肉，改善了鼻疾对咽鼓管咽口的影响，然后在局麻下进行中耳手术。术中发现鼓膜后上方袋状凹入形成胆脂瘤，并延伸入锤骨头前方和内侧，砧骨被蚀仅剩短突，镫骨上结构全无，镫骨区和圆窗区都充满了大块钙化物质。去除残余砧骨、锤骨头和胆脂瘤病灶并仔细剔除钙化物质之后，发现足板尚存，表面还有黏膜覆盖，足板活动还未受影响。用自体骨制成高度适合的枪柱式听骨，并用尚完整的鼓膜紧张部和鼓索神经弹压枪柱听骨，耳屏软骨膜内置法修补了松弛部穿孔。患者立刻感觉听力有提高。术后采用激素静滴一周。二周后第一次复查听力，结果，气导竟提高了40 dB，骨导也提高了15 dB，原来高频部分骨导消失，现在都出现了。3个月、一年后复查发现听力进一步好转，骨导已经完全恢复到对侧正常耳的25 dB水平，气导也提高到45 dB水平(见图1)。

　　病例2　男， 55岁。有左耳漏、听力下降病史3年余，近一周突然出现眩晕，恶心呕吐，站立不稳，急来就诊。检查发现左耳鼓膜松弛部穿孔，胆脂瘤形成。音叉检测骨导偏向健侧，电测听显示感音功能下降。诊断为胆脂瘤性中耳炎合并迷路瘘管、感音神经性聋，立即于全麻下手术，术中发现巨大胆脂瘤，水平半规管瘘管，听小骨仅存镫骨足板。清除胆脂瘤后，如例1作了听骨链重建。术后采用抗生素和激素静滴。术前术后的听力对比见图2。术后二周起骨导已偏向患侧，并一直保持。术后眩晕渐渐减轻，直到3 个月后才完全消失。

　　4　讨　论

　　4.1　中耳疾病影响骨导听力的可能机制

　　中耳传音系统是一个机械装置，其运动需克服质量(影响高频)、劲度(影响低频)、摩擦阻力。质量增大可见于中耳积液、中耳充满胆脂瘤等。劲度增大则见于镫骨固定、鼓室粘连、迷路积水等。而且这种影响不仅是对气导，由于改变了中耳共振特性(惯性)，也可以影响骨导[1]。而人听骨链的共振频率为 2 kHz左右，当听骨链固定时，共振频率改变，使原本从共振频率得益的2 kHz为中心的骨导听阈提高。这就解释了为何耳硬化症骨导在2 kHz出现“卡哈氏”切迹。Carhart [2]最早的描述为：“在纯镫骨固定的病例，骨导曲线通常有浅的切迹，在1 kHz 或 2 kHz 处最深。平均在 512 Hz 处下降5 dB，1 024 Hz处下降10 dB, 2 048 Hz处下降15 dB, 4 096 Hz处下降5 dB。在镫骨恢复活动后自行消失。”对此迹象后人[3]的解释是：此种骨导下降是与气导平行下降，可随共振频率恢复而恢复，不是真正的感音功能损失。中耳炎或其他病理情况时，因中耳系统质量负荷增加(肿胀、渗出使质量增加，阻力和惰性也上升，高频振动受限)，主要引起高频骨导下降。这种高频骨导的下降，同样也不是真正的感音功能下降，也可以随炎症、肿胀消退，质量减少而恢复。

　　很明显，本文所研究的二组情况，不论耳硬化症镫骨组还是中耳炎手术组，都是语言频率骨导术前下降，术后与气导同步上升，与“卡哈氏”切迹产生的机制即共振频率改变比较一致;与中耳炎时质量负荷增加，出现可逆的骨导下降也有相同之处。但不是“真正”的感音功能下降(通常以高频为先和/或为主)。这似说明，因中耳疾病影响骨导现象不仅存在于耳硬化症的镫骨固定，也存在于中耳炎并影响听骨活动的病例。而且，二者发生的比例都在 1/4 左右。Vartiainen等[4]曾报告1990年—1994间181例慢性中耳疾病手术，经 5 年以上随访， 92% 骨导没有变化，有9耳(5%)术后骨导改善11 ～ 25 dB。本组的典型病例1术后骨导提高多达 30 dB，可能是一种少见的特别情况;但是这也足以提醒我们，中耳的问题影响到骨导功能是完全可能的，部分中耳手术后骨导获得改善也是可能的。

　　4.2　真正感音功能损伤后恢复的可能性

　　当然，还有一种可能机制：中耳疾病伴随的毒素影响内耳，使内耳先出现水肿，继而毛细胞变性，功能障碍，直到死亡。一般认为，一旦爆震、炎症等因素损及内耳，引起感音功能下降，常常是不可逆的。但有例外：特发性耳聋可以有部分获得自愈或治愈。这表明：感音功能的损伤有一个发生、发展、加重、直至全聋的过程;损伤早期是内耳毛细胞水肿、功能降低、功能障碍，走向晚期才出现毛细胞死亡、功能完全丧失，这是一个发展过程。如果能抓住时机，尽可能早一点治疗，未必一点不可能挽回。Milewski等[5]报告 1989年—1993 年间 1 243 例胆脂瘤中发现 51 例迷路瘘管，用骨粉、软骨膜覆盖瘘管，术后并用激素静滴，结果显示内耳功能依迷路瘘管深度而有不同程度的恢复或仍保持术前水平，没有恶化的病例;但未用激素的 5 例全部发生了全聋。他们认为胆脂瘤出现迷路瘘管必定存在浆液性迷路炎，去除胆脂瘤病灶后使用激素，有利于减轻内耳炎症反应造成的内耳损害。本文病例 2 即属于胆脂瘤、炎症引起迷路瘘管并出现眩晕和感音功能损害，由于尽早进行手术、修补瘘管、听力重建和使用激素而部分挽回了骨导听力，似也同样证明：处于水肿、变性、抑制阶段的毛细胞或内耳淋巴液传导抑制可以经过正确的手术和药物治疗而趋向正常。这种感音功能下降类似于特发性耳聋的早期阶段，并非完全不可逆，治疗方面也并非完全无效，只是要抓紧时间，可能会有转机。

　　【参考文献】

　　1 孔维佳. 耳的生理学. //黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学. 北京： 人民卫生出版社， 1998： 661.

　　2 Carhart R. The clinical application of bone conduction audiometry. Arch Otolaryngol， 1950， 51(6): 798-808.

　　3 钟乃川. 中耳病变对骨导阈的影响. //黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学. 北京：人民卫生出版社，1998: 717.

　　4　Vartiainen E, Seppa J. Results of bone conduction following surgery for chronic ear disease. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1997, 254(8): 384-386.

　　5 Milewski C, Dornhoffer J, DeMeester C. Possibilities for preserving hearing in labyrinth fistulas of different degrees of severity. Laryngorhinootologie. 1995, 74(7): 408-412.