中耳乳突面神经损伤的处理及治疗效果分析

　　作者：张贤芬　杨仕明　韩东一 作者单位：解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科， 解放军耳鼻咽喉研究所(北京　100853)

　　【摘要】 目的　探讨中耳乳突手术导致医源性面瘫的危险因素、处理方式及治疗效果。方法　对10例中耳乳突手术所致医源性面瘫病人进行手术探查和相应处理，术前、后按House-Brackmann分级标准对面神经功能进行评价。结果　术中发现面神经损伤部位：鼓室段2例，鼓室段和锥段3例，鼓室段和乳突段3例，锥段和乳突段2例。术中进行面神经减压术6例，面神经-耳大神经移植术3例，面神经-舌下神经吻合术1例。手术前后按House-Brackmann法对面神经功能进行分级，并随诊观察9个月 ～ 12年。面神经减压6例病人中5例面神经功能恢复至Ⅱ级，1例恢复到Ⅲ级。面神经-耳大神经移植术的3例从Ⅵ 级恢复到Ⅲ级。面神经-舌下神经吻合的1例从Ⅵ 级恢复至Ⅲ级。结论　面神经鼓室段是最容易损伤的部位。神经损伤时间长、面神经损伤程度重是面肌功能恢复不良的重要因素，应早期手术处理以使面神经功能早日恢复。

　　【关键词】 面神经，医源性损伤，手术，随诊

　　Management strategies and treatment outcomes of iatrogenic facial nerve injury during mastoid surgery

　　ZHANG Xian-fen, YANG Shi-ming, HAN Dong-yi

　　Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Chinese PLA General Hospital, Bejing 100853, China

　　【Abstract】 Objective　To discuss the risk factors of facial nerve injury during mastoid surgery and its management strategies and treatment outcomes. Method　Ten cases with facial nerve paralysis caused by mastoid surgery in other hospitals underwent surgical exploration and the results were analyzed. The facial nerve function was assessed according to House-Brackmann(HB) Grade. Results　Iatrogenic facial nerve injuries occurred at the following regions: 2 cases in the tympanic segment, 3 cases in the tympanic segment and pyramid segment, 3 cases in the tympanic segment and mastoid segment, 2 cases in the pyramid segment and mastoid segment. Facial nerve decompression was applied in 6 cases. A cable nerve graft harvested from the great auricular nerve was used in 3 cases, while one case received facial-hypoglossal nerve anastomosis. The facial nerve function was assessed according to House-Brackmann Grade before and after surgery. The patients were followed up for 9 months to 12 years. Of 6 cases who received facial nerve decompression, 5 recovered to House-Brackmann Grade Ⅱ, 1 recovered to House- Brackmann Grade Ⅲ. Three cases who underwent the great auricular nerve grafting recovered to House-Brackmann Grade Ⅲ from House- Brackmann Ⅵ. One case who received facial-hypoglossal nerve anastomosis also recovered to House-Brackmann Grade Ⅲ from House- Brackmann Ⅵ. Conclusion　The tmpanic segment is more prone to damage during mastoid surgery. The facial nerve function recovery is correlated with duration and degree of facial nerve trauma. Management during early stage can improve the facial nerve recovery.

　　【key words】　Facial nerve;　Iatrogenic injury;　Surgery;　Follow-up

　　医源性面神经损伤不常见，据报道医源性面神经损伤的发生率大约为1%(转引自参考文献1)。但是实际比这一数字要高：早期乳突手术使用锤、凿子及刮匙而且没有显微镜，医源性面神经损伤的发生率高达15%(转引自参考文献1);1946年Cawthorne回顾93例面神经瘫痪进行手术探查的病人，其中32例为手术损伤所致，由此可见上世纪中期面神经损伤的发生率较高(转引自参考文献1)。

　　尽管随着手术显微镜和电钻的问世，面神经损伤发生率大大降低，但即使是非常有经验的医生也不可避免地有损伤面神经的机会，尤其当患者为再次手术者，或合并感染、肉芽、胆脂瘤等使正常解剖标志改变或模糊、移位，或有先天性畸形者，都会增加手术损伤面神经的机会[2]。所以手术过程中耳科医生要认识到出现这一并发症的可能，并且应具备一旦出现面神经损伤即能即时和术后处理的能力;耳科医生进行手术时既要避免伤及面神经和其他结构，同时又要彻底清理病变组织而不发生并发症。

　　本研究的目的是回顾医源性面瘫的处理，讨论不同类型的损伤、出现这些损伤时的情形以及预后。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　收集1995年 — 2006年10例中耳乳突手术导致面瘫的病人，10例均为外院施行中耳乳突手术所致，后转来我院就诊。年龄15 ~ 56岁,男2例，女8例，右侧2例，左侧8例。术中即时性面瘫9例。病人术前均常规行面神经损伤定位测试(包括流泪试验和味觉试验)及纯音测听、声阻抗、面神经电图、神经兴奋实验及颞骨薄层CT扫描等，以上测试旨在为判断面神经损伤的部位及手术术式选择提供更多资料，例如面神经肌电图测定有助于了解面神经受损程度，颞骨薄层CT扫描可明确病变范围，指导手术入路。因为10例面瘫病人均为中耳乳突手术导致，故术前听力均有不同程度下降，鼓膜缺如或者仅存鼓膜紧张部。纯音测听：病侧感音性耳聋2例，混合性耳聋4例，传导性耳聋4例，9例语频区听力下降50 ～ 90 dB，全聋1例。肌电图提示4例病人面神经完全性受损，6例病人面神经不完全性受损。术前颞骨CT显示9例病人乳突根治术后改变，1例病人显示患侧面神经水平段模糊，水平段周围骨质破坏。3例病人患侧流泪试验阳性，9例病人患侧舌前2/3味觉障碍。术前面瘫程度：按House-Brackmann面神经功能分级方法对面神经功能进行评估为Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级4例，Ⅵ级4例。

　　1.2　手术处理　分两种情况：探查面神经时，如果神经连续性好，只进行充分的减压手术;如果神经缺损较多则行面神经耳大神经吻合手术，如果中枢断端在迷路段以上无法吻合者，行面神经舌下神经吻合术。

　　1.2.1　面神经减压　共施行6例，均在全麻下采用耳后切口，首先廓清乳突腔，清除残余气房和病变组织，磨除上鼓室外侧壁，磨低外耳道后壁，暴露后鼓室。在手术显微镜下仔细清除术腔内残留的病灶,用小刮匙和钩针剥除面神经正常走行途中的肉芽及胆脂瘤上皮。找到有助于面神经定位的解剖标志：匙突、水平半规管、锥隆起、卵圆窗、园窗、咽鼓管及cog(上鼓室前壁骨性突起)等，从正常面神经段开始寻找骨管，再从损伤面神经处两端减压至正常面神经。面神经减压方法：用电钻将面神经骨管磨成薄似蛋壳状厚度，然后用骨片剥离器挑去纸样薄骨片，暴露面神经至正常色泽，若面神经水肿严重则应切开神经鞘膜，使水肿的神经纤维得到进一步减压。面神经减压有全程减压和部分减压：我们施行的全程减压是指对面神经自茎乳孔至膝状神经节全程进行减压;部分减压一般是指将距面神经水肿或损伤部位的远、近端5毫米左右的正常神经加以暴露。本组中有5例行部分面神经减压术，1例行全程减压术。

　　1.2.2　面神经-耳大神经移植术　首先开放病变部位上、下方的正常面神经管，清除面神经周围的胆脂瘤及肉芽组织。神经完全断离缺损4例，缺损范围从0.5 cm到1.6 cm，切除神经断端的病变组织或者神经瘤，将两端面神经暴露至完全正常范围。取耳大神经适当长度，剪去神经周围的结缔组织，两端切割整齐，将修整后的适当长度神经置于两断端的面神经管内，使两神经连接处紧密对合，表面覆盖颞肌筋膜及明胶海绵保护。

　　1.2.3　面神经-舌下神经吻合术　采用乳突至胸锁乳突肌前缘切口，在乳突尖与二腹肌后腹的深面寻找面神经。牵开二腹肌，暴露颈内动脉表面走行的舌下神经及其降支，在远端切断舌下神经，将其翻转到二腹肌后腹上方。将面神经从近茎乳孔处切断，切除神经断端处神经外膜0.3 cm。将舌下神经主干的近心端与面神经远心端用11-0无创伤缝线无张力吻合，同时舌下神经主干的远心端与舌下神经降支近心端吻合。

　　2　结果

　　10例面瘫损伤均因中耳乳突手术所致， 手术探查没有发现先天性面神经骨管裂， 都是医源性神经损伤。面神经损伤部位: 鼓室段2例， 鼓室段、锥段3例， 鼓室段、乳突段3例， 锥段、乳突段2例。10例病人手术探查所见损伤类型、 严重程度及恢复情况见表1。

　　面肌功能以House-Brackmann(H-B)分级法作为疗效评价标准。10例随访结果：最早术后第二天即开始恢复，3个月后达到H-B分级Ⅱ级为4例;6个月后达到H-B分级Ⅱ级为1例, Ⅲ级2例;随访10月达到H-B分级Ⅲ级1例;随访1年达到H-B分级Ⅲ级2例。

　　3　讨论

　　面神经由支配面部表情肌的运动神经纤维和中间神经两部分组成，其参与很多复杂功能包括眨眼反射和流泪对眼睛的保护、味觉、唾液分泌以及声音输入调节等，其在人类最复杂的功能是支配面部表情，人能被识别和互相交流的基础是面部的结构和运动，面神经损害导致表情和交流障碍从而使病人生活质量明显下降[3]。中耳乳突手术导致的面瘫为周围性面瘫，面神经损伤导致永久性面部不对称，使病人长期遭受痛苦与烦恼。

　　尽管很多耳科手术训练致力于避免发生面瘫，但医源性面瘫仍时有发生，主要原因可能是面神经解剖变异，假如手术操作涉及到面神经且其又处于异常解剖位置，那么面神经就可能被损伤。面神经从桥脑发出后，经内听道及岩骨中狭长的骨性管 —— 面神经管，由茎乳孔出颞骨。面神经在颞骨段的变异[4]有：⑴面神经骨管裂隙或缺损，各家报道不一，占25% ～ 74%，大多发生在前庭窗附近，占61%;⑵面神经呈驼峰样突出于外半规管隆起;⑶面神经在不同位置有不同程度的向前、向后、向外或向内移位，且多发生在垂直段;⑷面神经垂直段分为2支或3支;⑸面神经主干离开膝状神经节后横行穿过鼓室，另一支进入面神经管中;⑹面神经水平段在前庭窗呈分叉状或跨过前庭窗后分为上下两支或在前庭窗之下走行或在前庭窗与园窗之间或从镫骨闭孔间穿过;⑺面神经主干离开膝状神经节即垂直下降，相当于匙突处有一分支穿过鼓室内;⑻面神经未在外半规管隆起之下转弯而垂直向上接近脑膜或到隆起后方再向下转弯;⑼在先天性小耳畸形病人的鼓岬上，可发现面神经呈袢状;(10)面神经走行在骨性外耳道前缘; (11)面神经到外耳道后部接近皮肤处无骨壁保护;(12)严重面神经畸形，包括面神经管和面神经整个发育不全; (13)面神经于园窗前下或后下方通过;(14)面神经锥段呈S形。

　　预防和减少中耳乳突手术并发症的发生，医源性面瘫发生后采取正确处理措施，是耳科医生面临的重要课题，综合分析10例医源性面瘫的临床资料提示，手术前损伤轻、手术时间早者，术后恢复快，功能恢复较好;相反，手术前损伤重、手术时间迟者术后恢复慢且功能恢复不理想。神经没有断裂的病人(大部分恢复到H-B分级Ⅱ级)比神经断裂者(全部恢复到H-B分级Ⅲ级)预后好。

　　随着耳显微外科技术的进展及面神经监测仪的应用，医源性面瘫已少见。但因面神经在颞骨内的行程达31 ～ 35 mm，和中耳手术关系密切，加上病变使面神经解剖标志不清或者面神经解剖变异，所以中耳乳突手术时仍时有面瘫发生。颞骨解剖训练是手术训练的必要课程，但是它不能完全展示各种各样的病理类型，手术野出血、肉芽等病变也会影响手术医生的判断。对于初学者，最好先参加颞骨解剖训练班，观摩中耳乳突手术，积累一定的经验后，在有经验的上级医师带领下开展手术。Fisch　(1994年)等认为在面神经损伤风险大的手术中使用面神经监护仪很有必要，耳科医生手术训练时应常规采用这一技术(转引自参考文献1)。术中操作靠近面神经时，面神经监测仪可自动报警，有效防止误伤。

　　医源性面神经损伤后再次进行手术时对手术者技能要求较高，如手术操作不当可造成面神经新的损伤，影响其功能恢复，所以手术医生必须非常熟悉面神经的正常解剖、面神经变异及其重要的比邻结构，要求手术者有丰富的临床经验。术中注意避免用吸引器直接对着神经吸引，更不能用钳、镊进行钳夹，使用电钻时避免热损伤，手术时耐心细致操作，这是面神经手术成功的重要条件之一[5]。

　　先天性面神经水平段骨管缺损比较多见，中耳乳突病变侵蚀又可造成面神经骨管破坏，第一次乳突手术使面神经受创，这些因素合在一起使得再次手术探查和进行处理时要更加审慎。要考虑病变与面神经的关系，注意面神经有否骨管缺损，有否解剖异常。清理病变组织时视野必须清楚明亮，动作仔细，器械选配要适当，切忌盲目撕扯肉芽组织[6]。应强调从正常走行标志辨认面神经、从面神经确切的位置开始逐步向受损区域探查的重要性。

　　实施面神经减压术的时机对于面肌功能的恢复有重要意义，有人主张2个月内，也有人主张3个月内施行面神经减压术。叶放蕾等发现2个月以内面神经减压术的临床治愈率与2个月以上者差异具有统计学意义，还观察到2个月以内组面神经肿胀程度明显高于2个月以上组，说明2个月以内组可能处于面神经损伤的急性期，是肿胀的高峰期，2个月以上组面神经肿胀程度虽然减轻，但受损时间延长，即受损伤程度加重，这可能是2个月以内组手术效果优于2个月以上组的原因。另外， 叶放蕾等指出虽然错过了最佳手术时机，但只要不是面神经断裂病变，且病程不超过5个月，面神经减压术的效果还是肯定的，都能不同程度地促进面肌功能恢复，同时减轻鳄鱼泪、面肌挛缩及病理性联带运动等后遗症[7]。本组病例手术结果也表明，损伤后1年进行面神经处理，术后也获得较好效果。手术后即刻出现的面瘫应除外由术中局部麻醉引起，后者于2 ～ 12h内恢复;如24 h仍无恢复的迹象，则应进行相关检查。在伤后的5 d内，如患侧的诱发肌电图反应降至正常侧的10% 或以下而术者术中未见到面神经，则应动员病人尽早再次手术，以免日久术腔肉芽形成、感染和瘢痕而增加手术的困难[8]。总之，面神经损伤后应尽早行面神经减压和修复手术，若在术中发现则应立即进行处理，术毕多采用颞肌筋膜覆盖、明胶海绵固定，以确保神经减压、修复处有组织液浸润滋养，减轻术腔填塞的压力。术后给予抗生素、激素、维生素B1、B12及营养神经药物治疗，以预防感染、减轻面神经水肿，这对促进面神经功能恢复也是非常重要的。Green 等观察医源性面神经损伤的手术效果，发现面神经端端吻合术的病例都恢复到H-BⅢ级，而面神经移植术的病人多数为H-B Ⅳ级[3]。

　　尽管面瘫没有生命危险，但是它仍然是灾难性事件，对于耳科医生而言防止这一并发症是第一位的。

　　【参考文献】

　　1　Nilssen ELK, Wormald PJ. Facial nerve palsy in mastoid surgery.　J Laryngol Otol, 1997, 111(2): 113-116.

　　2　Green J D, Shelton C, Brackmann DE. Surgical management of iatrogenic nerve injuries. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 111(5): 606-610.

　　3　Morgan Stuart R, Byrne PJ. The importance of facial expression and the management of facial nerve injury. Neurosurg Quart, 2004, 14(4): 239-248.

　　4　姜泗长， 杨伟炎， 顾瑞. 耳鼻咽喉头颈外科手术学. 2版. 北京: 人民军医出版社， 2005: 262-265.

　　5　黄选兆， 汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学. 北京：人民卫生出版社, 1998: 949.

　　6　胡继云. 中耳乳突手术面神经误伤原因分析. 铁道医学, 1996， 24(1)：54.

　　7　叶放蕾， 郭向东， 董明敏，等. 面神经减压术治疗周围性面瘫的临床分析. 临床耳鼻咽喉科杂志， 2006， 20(1)： 19-21.

　　8　陈锡辉， 缪绮川，余达德. 外伤性面瘫的原因和显微手术治疗疗效分析，中华显微外科杂志， 2002， 25(1)： 57-59.