鼻窦黏液囊肿39例临床分析

　　作者：王刚，李娜 作者单位：青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科,山东 青岛 266003

　　【摘要】 目的总结鼻窦黏液囊肿的诊断和治疗经验，以降低其漏诊、误诊的发生率。方法对我科2002年1月～2008年1月收治的39例鼻窦黏液囊肿病人的临床资料进行回顾性分析。结果 39例鼻窦黏液囊肿病人主要表现为头痛、面部隆起、眼球移位、流泪等非鼻部症状。其中35例行单纯鼻内镜手术，4例行鼻内外联合入路手术。术后随访6个月～2年，36例(92.3%)症状缓解或消失，3例(7.7%)症状无改善。结论 鼻窦黏液囊肿鼻部症状不明显，应根据病变特点选择合适的手术方法，早期诊断、早期治疗对预防严重的并发症发生十分重要。

　　【关键词】 鼻窦，黏液囊肿，外科手术

　　MUCOCELE IN NASAL SINUS: AN ANALYSIS OF 39 CASES WANG GANG, LI NA (Department of Otolaryngology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To overview the experience of diagnosis and therapy of nasal sinus mucoceles and reduce the rates of missed diagnosis and misdiagnosis. Methods A retrospective analysis was done in 39 patients with nasal sinus mucoceles admitted from January 2002 to January 2008. Results The main clinical manifestations of 39 patients with the disease were that of nonnasal symptoms such as headache, swelling of face, displacement of eyeball, dacryorrhea and so on. Of whom, 35 were treated by simple endoscopic, and four underwent combined nasal intraextraapproach surgery. All the patients were followed up from six months to years postoperatively. The symptoms improved or relieved in 36 cases, three did not improved. Conclusion Nasal symptoms are not predominant in nasal sinus mucoceles. A suitable operation should be chosen according to the features of the disease. Early diagnosis and early treatment are extremely important to prevent severe complications.

　　[KEY WORDS] Paranasal sinus; Mucocele; Surgery

　　鼻窦黏液囊肿是鼻窦囊肿中最为常见的类型，多发于筛窦, 其次为额窦, 上颌窦及蝶窦也可发生[1]。囊肿缓慢生长可侵及整个窦腔，甚至多个窦腔，且随着病灶的膨胀性生长、压迫可致周围骨质萎缩,严重者可侵及眶和(或)颅内,出现相关并发症。2002年1月～2008年1月，我科收治鼻窦黏液囊肿病人39例，疗效满意。现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　39例病人中男21例,女18例; 年龄11～77岁,平均45.9岁。所有病例均进行鼻窦CT冠状位和横轴位扫描，4例因术前不能明确诊断而补充增强CT或MRI检查，其中筛窦囊肿13例，额窦囊肿5例，额筛窦囊肿9例，蝶筛窦囊肿1例，上颌窦囊肿6例，蝶窦囊肿5例。

　　1.2 临床表现

　　出现头痛20例，眼球移位14例，复视8例，流泪5例，视力下降7例，面部隆起10例，鼻塞6例。鼻窦黏液囊肿病人的临床表现。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 鼻内镜手术入路 大多数鼻窦黏液囊肿可采用该术式。本组中35例采用该术式。对于筛、额窦囊肿切除钩突，开放前筛，暴露囊肿后，咬除额、筛窦囊肿的下壁,并尽可能扩大。其中额窦囊肿须将前筛彻底开放，特别是鼻丘气房的开放，必要时切除部分中鼻甲。蝶窦囊肿在内镜下寻找并开放蝶窦自然开口，切除囊壁黏膜。上颌窦囊肿在内镜下切除钩突，开放自然开口后切除囊壁黏膜。

　　1.3.2 鼻外切口联合鼻内镜手术入路 适用于有外伤手术史、鼻额管狭窄或闭锁的额窦黏液囊肿。本组中有4例采用该术式，其中1例有额部外伤史，3例有鼻部手术史。先行眉弓切口,切开皮肤，分离显露额窦前壁，凿开前壁，切开囊肿前壁，吸出囊内液体。如额窦囊肿已破坏额窦后壁与硬脑膜粘连，则不必强行剥离囊肿，以免损伤硬脑膜，致脑脊液鼻漏[2]。囊肿减压后，在鼻内镜下切除钩突、筛泡，为扩大手术视野可切除部分中鼻甲，70°内镜下用筛窦钳及黏膜咬钳开放鼻丘及额周气房，并联合鼻外切口直视下共同开放额隐窝，从额窦内可看到内镜开放鼻额管的程度、范围，为保障术后引流，术中可酌情置硅胶管引流。

　　1.4 术后处理

　　39例病人常规于术后第2天抽出鼻腔内填塞物，生理盐水冲洗鼻腔，定期在鼻内镜下清理鼻腔分泌物及结痂,观察鼻腔有无粘连，引流口是否狭窄、闭锁，并及时给予处理，置放硅胶管者于术后3个月内取出。

　　1.5 疗效评定标准与结果

　　参考1997海口会议制定的标准[3]判定治疗效果。治愈：临床症状消失,引流口光滑通畅,窦腔黏膜上皮化;显效：临床症状部分缓解或有所改善,引流口通畅,周围黏膜水肿;无效：临床症状无改善,引流口闭锁。39例病人术后病理证实为鼻窦黏液囊肿。随访6个月～2 年，其中36例(92.3%)术后治愈或显效，3例(7.7%)无效。

　　2 讨 论

　　鼻窦黏液囊肿多见于青年及中年人，多为单侧。本组中发生于单侧鼻窦36例(左侧16例、右侧20例)，双侧发病者为3例。其病因多为鼻窦自然窦口完全堵塞，窦内分泌物不能排除所致[4]。导致窦口阻塞的原因可能有：①鼻腔鼻窦病变(鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦骨瘤等);②鼻腔解剖异常，如额筛泡的形成引起鼻额管狭窄;③手术或外伤导致鼻腔粘连，窦口阻塞。本组中8例病人有外伤或手术史，其中1例20年前因枪伤行鼻部弹片取出术，1例有头部车祸史，3例有鼻息肉切除史，1例有鼻内翻性乳头状瘤切除史，2例有鼻窦囊肿切除史。黏液囊肿囊内液体可呈白色、黄绿色或棕褐色，有些囊液浑浊含胆固醇结晶。如有感染则变为脓性囊肿，其破坏性强，可引起较严重的眶内或颅内并发症[5]。同一病人囊肿的囊液也可不同，本组中1例双侧额窦囊肿的病人，术中发现左侧囊肿内的液体为黄绿色，而右侧囊肿内的液体为乳白色，考虑其原因为两侧囊肿的囊液所含的成分不同所致。

　　鼻窦黏液囊肿早期临床表现缺乏特异性，伴随囊肿增大可出现头痛、眼球移位、流泪、视力下降等临床表现，而鼻部症状较轻，故容易忽视鼻腔鼻窦的病变, 造成漏诊和误诊。本组病例中出现鼻部症状(鼻塞)者6例，仅占全部病例的15.4%，其中以鼻塞为主诉直接就诊我科者3例，其余36例病人则以眼部症状或头痛等为主诉首诊于眼科或神经内科。头痛是较为常见的临床表现，本组中51.3%的病人伴有头痛，多因囊肿膨胀压迫窦壁骨膜引起。随着囊肿内液体积聚、膨胀，可引起周围结构移位，出现溢泪、眼球移位、复视、视力下降等症状。视力下降多见于后筛及蝶窦囊肿，严重者甚至可以失明。本组中有7例病人因视力下降入院，其中1例筛窦囊肿病人右眼视力进行性下降至0.3，入院后急诊行手术探查，发现囊肿压迫视神经骨管致其被吸收，视神经暴露、受压，术后2周复查时视力恢复至1.0。若囊肿压迫视神经时间过久致其发生淤血、水肿，最终可引起失明，本组中有2例系视力缓慢下降，在当地医院未能明确诊断，在我院就诊时分别确诊为筛窦囊肿和蝶窦囊肿，虽经及时手术引流囊液减压、营养神经等积极治疗，但视力无改善。

　　鼻窦黏液囊肿有时容易与眼眶肿瘤相混淆[6]，例如增大的额窦黏液囊肿可造成眶上壁缺损，增大的筛窦黏液囊肿向外可破坏纸样板;上颌窦黏液囊肿增大后向上破坏眶下壁，都可使囊肿突入到眼眶内，引起眼球移位。另外，蝶窦囊肿也可被误诊为垂体肿瘤、脊索瘤、脑膜瘤等。故相应的影像学检查必不可少。CT下鼻窦黏液囊肿所在的窦腔呈类圆形膨胀扩大，有环形均匀薄层囊壁，窦壁弧形变薄和外移, 少数囊内密度可较高,与肌肉密度相近,但几乎总是均质的。窦腔除扩大变形外,骨壁受压而变薄吸收,故有时可见一段骨壁骨质消失。MRI在分辨软组织、明确病变性质方面优于CT。MRI可用于明确囊肿与周围组织的关系。黏液囊肿T2信号明显增强，而实质性肿瘤T1、T2均显示低信号，MRI信号密度的高低依赖于囊腔内蛋白质含量及水化程度，蛋白质含量高则T1呈高信号，水分含量高则T2呈高信号[7]。本组中有2例行CT检查时被误诊为嗅神经母细胞瘤，而MRI检查则提示为囊肿。

　　鼻窦黏液囊肿在破坏鼻窦骨质后发展迅速，会导致严重并发症，故明确诊断后应早期手术治疗。治疗原则是建立囊肿与鼻腔的永久性通路，以利引流，防止复发。本组中有35例采用单纯鼻内镜手术入路，4例采用鼻外切口联合鼻内镜手术入路。

　　内镜下鼻腔鼻窦手术有传统鼻窦手术无法比拟的优越性，具有视角广阔、成像清晰、损伤小、术后恢复快、面部无瘢痕等优点，是能最大限度地保留原有鼻腔结构与功能的微创手术方式。目前，普遍认为鼻窦黏液囊肿手术不必追求彻底去除囊肿内壁，只需开放引流，达到囊腔与鼻腔有一个较宽大的通路使囊腔保持暴露于空气中即可[8]。尤其蝶窦外侧壁毗邻视神经及颈内动脉,筛窦囊肿过大可推压纸样板，在清除这些部位的病变组织时,可能损伤上述结构，故采用单纯开放引流，危险性小，损伤小, 且能获得较好疗效。

　　对于有外伤或手术史，经检查发现鼻额管狭窄或闭锁的额窦黏液囊肿，单纯在鼻内镜下难以建立通畅的引流通路，且额窦口周围解剖较为复杂，额窦口位置隐蔽。额筛区紧邻前颅窝、筛板、眶内侧壁及筛前动脉等重要结构，是出血、眶内血肿、纸样板损伤及脑脊液鼻漏等并发症的高发区。术者往往难以在内镜下完全开放、扩大鼻额管，无法有效清除额窦内病变，术后常常引起窦口狭窄或闭塞，囊肿易复发。故需与鼻外切口手术进路联合清除窦腔内病变, 内外双进路开放扩大鼻额管，必要时可置入硅胶管以确保术后通畅引流。术中要尽可能开放囊腔，使之有足够的开口，这是手术成功的关键。

　　本组中36例手术效果良好，在随访中发现眼球移位、头痛、流泪等症状可在术后2周左右缓解或消失。鼻内镜检查显示多数病人术后6周术腔已上皮化，开放的引流口光滑通畅，少数病人术腔出现囊泡、肉芽、粘连等，及时处理后可延期上皮化。3例病人术后症状未能改善，其中2例为视力无改善，我们考虑视神经受压较久已变性坏死，故手术去除囊肿压迫后也不能恢复视觉功能;另外1例术后1个月再次头痛不适，鼻内镜复查时发现引流口闭锁，头痛可能为术腔引流不畅，窦内压力增高所致。有研究表明，术中尽可能减少黏膜损伤，可避免因黏膜缺失致骨面裸露过多而引起术后骨质增生、黏膜瘢痕增生及窦口闭锁。同时，我们认为术后在内镜下清洁处理术腔，局部应用鼻用激素也很有必要，可保证术腔顺利上皮化。

　　【参考文献】

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