喉颗粒细胞瘤1例并文献复习

　　作者：陈剑秋，朱春生，赵建华 作者单位：济南军区总医院 1. 耳鼻咽喉头颈外科;

　　【关键词】 颗粒细胞瘤;喉

　　1 临床资料

　　1.1 临床资料 患者，男，29岁，2007年5月因进行性声音嘶哑入我院耳鼻咽喉头颈外科。寻及病史3个月前无明显诱因出现声嘶，但没有咽喉部疼痛及异物感及呼吸吞咽困难，在当地医院按“声带肿物”行两次活检，病理报告均为慢性炎性反应，经抗炎等治疗无效，遂转入我院。

　　1.2 检查方法 入我院后查体，间接喉镜下见左声带全长慢性充血，边缘无明显新生物，喉室膨隆，喉内表面黏膜光滑。行喉部CT示左侧喉室延及声门下一约1.5?cm实性肿物，周围组织无破坏(图1)。在支撑喉镜下切开喉室隆起处黏膜，暴露肿物，切取约0.3?cm×0.3?cm×0.2?cm组织活检。活检见肿物位于黏膜下，呈淡黄色，无明显包膜，质地较韧，血供较丰富。

　　2 结 果

　　病理检查镜下细胞成巢状、小群样排列，圆形及多角形，少数梭形细胞。胞浆丰富，嗜酸性，胞浆中可见细小的嗜酸性颗粒。细胞核居中，大小相对一致，未见坏死及核分裂象(图2)。免疫组化染色显示肿瘤细胞S100阳性(图3)。病理学诊断：(喉)良性颗粒细胞瘤。该患者诊断明确后要求转回当地医院手术治疗。

　　HE染色可见肿瘤细胞排列成片或巢状，胞浆含有丰富的嗜伊红色颗粒(×200)

　　图3 免疫组化染色瘤细胞表达S100(+)(×200)

　　3 讨 论

　　GCT较少见，可发生于任何年龄、全身任何器 官， 通常多见于30～60岁， 平均36岁[1]。 女性略多，多发于上呼吸消化道、胸壁和上肢皮下组织或皮肤、女性生殖器官等。50%GCT发生在头颈部，舌是最常见部位。喉部GCT不多见，约占3%～10%，最常见于真声带，其中成人声门后部是好发区域，小儿更多见于声门前部和声门下[1]。另外也可见于杓状软骨、前联合、假声带、声门下和环状软骨板区域。GCT偶尔在两个或更多部位出现。大多数GCT孤立、无痛结节，位于真皮、皮下或黏膜下。发生于喉、气管、支气管、肺内、食管、胆囊、胆管、胃、眼眶、颅内等时，可引起相关器官良恶性肿瘤的症状。喉GCT最常见症状是逐渐加重的声音嘶哑，肿瘤无痛性生长，极少因呼吸困难而需气管切开。偶尔可见呼吸吞咽困难、咯血和喘鸣。

　　肉眼观察，GCT位于黏膜下或皮下。肿瘤直径从几微米到几厘米，无包膜，切面灰白至灰黄色，质地坚韧，肿瘤大时可出现坏死。镜下肿瘤，由排列成片或巢状的大多角形细胞组成，胞浆含有丰富的嗜伊红色颗粒;细胞核圆形、浓染、大小形态较一致，核仁不明显。非典型的GCT，中等大小空泡、多形性细胞核，核仁明显[2]。部分GCT可见神经周围侵袭病变。免疫组化染色，所有病例均显示S100、CD68、抑制素α(inhibinα)和PGP9.5(Protein gene product 9.5)不同程度的阳性，支持神经组织来源。S100表达支持GCT来源神经外胚层雪旺细胞。恶性GCT(malignant granular cell tumor，MGCT)遗传学分析显示染色体异常[3]。抑制素α与正常组织、肿瘤组织的性索细胞(sex cord cell)、甾体细胞(steroidal cell)分化有关。研究发现，头颈和所有胆囊、肝外导管中的GCT均表达抑制素α[45]。PGP9.5通常被认为对中枢神经和外周神经分化具有特异性，近期研究发现在许多非神经系统肿瘤，例如间充质肿瘤也表达[6]，可能相对于正常组织，肿瘤细胞表达上调PGP9.5。另外，肿瘤抑制基因产物p53阳性率、细胞增殖性指数Ki67均有不同程度表达且被证实与恶性GCT关系密切。

　　临床诊断GCT几乎是不可能的，因此组织病理学是主要诊断手段。尽管在临床行为和组织形态学上是良性的，但也有部分恶性病案报道。MGCT仅发生在成人，占1%～2%[7]，最常见于胸壁，其次是大腿，目前报道的恶性病例不足200例。肿瘤正确的术前诊断依赖活检，活检样本应在黏膜下或皮下取材。在分类、预测生物学行为和恶性潜在性上，GCT诊断更多需要依靠hematoxylineosin染色而非免疫反应性。由于良恶性GCT组织形态学相似，并且缺乏可靠的预言临床行为的标准，所以很难加以区分。当局部复发，肿瘤生长快、大于4?cm，细胞坏死，肿瘤细胞细长呈梭形、异型性、有丝分裂增多(200倍放大10个高倍视野中至少2个)，泡状核有核仁增大明显、核浆比例增大时，提示恶性。有些学者强调恶性诊断必需依赖临床生物学行为[8]。一定程度的肿瘤细胞浸润和高度微血管增生、局部多型现象[9]是否视为恶性肿瘤的诊断标准尚有争议。内镜超声、光学纤维镜、CT和MRI等检查可以显示肿瘤部位，评估受损范围。

　　除良恶性GCT需要鉴别外，还需要与一些伴有颗粒细胞变性的横纹肌、平滑肌肉瘤、嗜酸细胞瘤、神经纤维瘤及鳞状上皮细胞癌鉴别。由于此肿瘤表面常伴有被覆上皮的假上皮瘤样增生，容易误诊为鳞癌。免疫表型多能作出正确的鉴别。

　　局部切除肿瘤及周围至少1cm正常组织，仍然是最佳治疗选择。现已证实，化疗和放疗已被证实并不能明显改善GCT的临床病程，所以，局部广泛切除，必要时加上区域淋巴结清扫是恶性GCT最主要的治疗手段。良性GCT极少复发。恶性GCT容易局部复发 (34%)和转移 (62%)，最常见的转移部位为区域淋巴结和肺，其他部位包括肝、脾、胰、骨、心脏和肾脏。术后定期复查纤维喉镜和MRI排除复发是必要的。

　　【参考文献】

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　　[8] Brooks J J. Malignant granular cell tumors “myoblastomas”[M]. Wiliams C J， Krikorian J G， Green MR， eds. Textbook of Uncommon Cancer. Sussex： John Wiley & Sons， l988: 669682.

　　[9] Maekawa H, Maekawa T, Yabuki K, et al. Multiple esophagogastric granular cell tumors[J]. J Gastroenterol, 2003, 38(8):776780.