鼻咽癌放疗后耳鼻咽喉科常见并发症的诊疗原则

　　作者：吉文婷 综述， 殷善开， 陈斌 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉-头颈外科， 上海

　　【关键词】 鼻咽肿瘤，放射治疗，并发症

　　1 鼻窦炎

　　鼻咽癌放疗后常并发鼻窦炎，有研究报道[1]，93.2 %的患者在放疗后1年半内并发鼻窦炎，放疗后5～10年的患者中鼻窦炎的患病率高达76.9%。放疗后并发的鼻窦炎中，上颌窦、前组筛窦及窦口鼻道复合体是最易受累的区域[2]。

　　1.1 病因 一般认为，鼻咽癌放疗后患者的鼻腔鼻窦黏膜纤毛大多有不同程度的坏死、脱落，可导致纤毛系统运送功能、清除功能下降或丧失[3]，而且鼻窦引流口周围组织的粘连和炎性肉芽组织的阻塞可使鼻窦炎长期不愈[1]。

　　1.2 诊断 目前鼻咽癌放疗后鼻窦炎的诊断标准多与普通鼻窦炎相同。放疗后出现鼻塞、多脓涕等症状，亦可伴有长期低热和头面部疼痛，结合影像学改变基本可以明确诊断。鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生以放疗结束后6个月～1年为高峰期，这是由于放射线对组织的损害具有迟发作用[4]，但随着放疗水肿的消退及药物治疗，鼻窦炎可好转或治愈。

　　1.3 手术治疗的适应证[5] ① 根据病史、体征、CT和(或)MRI检查，已确诊为放疗后鼻窦炎;②　CT检查和纤维鼻咽镜下取活检，排除了肿瘤复发;③　患者一般状况良好，无重要脏器的功能损害;④　鼻咽癌放疗后鼻窦炎症状和体征持续1年以上，合并鼻腔粘连、鼻咽闭锁持续半年以上;⑤　保守治疗无效[6]。

　　1.4 手术治疗禁忌证 ①　肿瘤复发;②　鼻咽部有大量坏死组织或有大量脓液积聚;③ 　颅底有骨质外露或骨质坏死。

　　1.5 手术时机 一般单纯鼻窦炎可选择在放疗后1年行手术治疗，而合并鼻腔粘连者则可在放疗后3个月即行手术治疗[7]。

　　1.6 手术方法及术后处理 因放疗后有不少患者张口受限，经口插管亦有困难，所以手术均在局麻下进行。由于放疗的影响，传统术式伤口愈合困难，风险较大，鼻内镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)的微创特点正好克服了这一缺点[8]。根据病变范围分别采取鼻腔粘连松解术、鼻腔闭锁松解置管术、前筛或全筛切除术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦开放术等。术后鼻腔填塞膨胀海绵或其他材料。24～48?h取出鼻腔填塞物，清理术腔及鼻窦腔内分泌物。并用生理盐水冲洗术腔，每天1～2次，直至术腔上皮化。术后定期在鼻内镜下清理鼻腔，第1个月内每周1次，1个月后每2周1次，3个月后可根据术腔上皮化情况决定复查时间。术后全身应用抗生素。由于此类患者的病因是放疗损伤，而非变态反应;激素可进一步抑制肿瘤患者的免疫系统，增加局部和全身感染的机会，因此应注意全身和局部均忌用皮质类固醇激素治疗。

　　2 鼻腔粘连(闭锁)

　　鼻咽癌放疗后鼻腔粘连甚至后鼻孔闭锁的发生 山东大学耳鼻喉眼学报23卷1期

　　吉文婷，等.鼻咽癌放疗后耳鼻咽喉科常见并发症的诊疗原则率国内近年有增多的趋势，而国外较少见，尤其是后鼻孔闭锁[9]。后鼻孔闭锁患者长期张口呼吸，鼻咽、口咽部干燥不适，严重影响了患者的生活质量，其诊断和处理有一定特殊性。应用鼻内镜射频治疗，疗效良好。

　　2.1 病因 鼻咽癌放疗后，由于鼻腔黏膜与鼻咽部黏膜对放射线的过度反应会引起黏膜组织充血、水肿、损伤、渗出，而由于后鼻孔比较狭小，如果没有及时清除鼻腔、鼻咽部的分泌物,后鼻孔处损伤的黏膜易产生粘连，继而形成疤痕，产生后鼻孔闭锁，影响患者的鼻腔引流和通气功能。

　　2.2 诊断 患者放疗后出现鼻腔、鼻窦引流不畅，分泌物潴留甚至伴有头痛、耳闷、听力下降，查体可出现闭塞性鼻音，双侧鼻腔有粘脓性分泌物潴留，下鼻甲与鼻中隔粘连，口咽、喉咽部黏膜干燥、充血等。少数患者鼻咽部黏膜表面有少许痂皮或坏死物，结合电子鼻咽镜检查及CT扫描可确诊。

　　2.3 手术时机 后鼻孔闭锁形成后一般不能自行消退，需行手术治疗才能解除鼻腔阻塞。由于放疗后黏膜组织较脆，手术时可能出血较多，同时术腔黏膜可能难于上皮化，一般选择在放疗后12个月以上才行开窗术[10]。

　　2.4 手术方式及护理 手术均在局麻下进行。传统的造口术经鼻进路，视野狭窄，不能充分暴露鼻后区域，常需再次手术;经腭进路易损伤腭大神经与血管，手术时间较长、出血较多、妨碍术后经口进食、恢复期较长，易发生腭裂;经鼻中隔及上颌窦进路，均存在视野受限、损伤较大等弊端。Kamel等[11]报道了经鼻内镜后鼻孔闭锁造口术的优点：①　视野清楚、操作简单准确、创伤小、痛苦少;②　手术安全、快速、彻底;③　射频可起到止血、促进创面迅速愈合及防止再粘连等作用;④　术中出血少。术毕放置鼻内支架3周,可有效的防止再狭窄，且勿需作后鼻孔填塞，术后2～3?d抽出鼻腔填塞物，3～5?d后行鼻腔灌洗。术后1个月内在内镜下清理鼻腔2次，以后每2个月1次直至痊愈。最好随访1年以上，随访时注意及时清除鼻腔内的伪膜和痂皮，常规做鼻内镜及纤维鼻咽镜检查，可有效减少再狭窄或闭锁[12]。此外，内镜手术配合激光治疗较小的局限性鼻腔、鼻咽部粘连效果更加显著[13]。

　　3 鼻及鼻咽出血

　　鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽大出血虽然发生率低，但病情危重、病死率高。

　　3.1 病因 主要是由于肿瘤组织浸润了大血管的管壁，放疗后肿瘤组织坏死、溃烂，大血管壁破裂而引起。此外，放疗患者的鼻咽黏膜干燥，自洁能力差，且免疫力低下，易发生感染，一旦感染易导致黏膜糜烂、溃疡而造成大出血[14]。

　　3.2 处理原则 严重的颈内动脉出血由于出血部位隐蔽且患者常开口受限，影响了出血源的确认及鼻咽填塞的操作，通常难以控制，病死率极高。治疗原则是首先保证气道畅通，然后处理循环衰竭和出血。必要时可采用紧急气管切开或者迅速气道插管，清除下呼吸道血液，置入带气囊的气管套管或麻醉插管可防止下呼吸道阻塞所致呼吸衰竭[14]。前后鼻孔填塞、鼻咽鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎等可局部止血。数字减影血管造影术(digital substraction angiography，DSA)检查和动脉栓塞是目前控制鼻咽癌放疗后大出血的首选方法[15]。另一方面，对于需要做前后鼻孔填塞尤其是双侧填塞且有张口受限的出血，应该动员患者同时做气管切开，以防止再次大出血造成血液误吸引起窒息死亡。

　　4 渗出性中耳炎(otitis media with effusion，OME)

　　渗出性中耳炎是鼻咽癌常见并发症,发生率为40%[16]，放疗前无OME者的发生率超过50%，且放疗后患者的咽鼓管功能均较放疗前下降[17]。目前，传统的鼓膜置管术在治疗放疗后OME中,因其耳漏的高发生率,遭到了越来越多的质疑[18];鼓膜部分切除术治疗NPC放疗后OME破坏了鼓膜结构的完整性，术后常有耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症[19]。

　　4.1 病因 放疗使咽鼓管口淋巴组织水肿，导致咽鼓管完全或不完全阻塞，从而影响了咽鼓管功能。另一方面，局部组织纤维化、鼻咽淋巴回流受阻、腺体萎缩、鼻咽局部干痂附着等均可影响咽鼓管功能。Young等[20]研究发现,患者放疗后的咽鼓管功能均明显下降。有学者认为，咽鼓管功能状态与放疗剂量有关,超过70?Gy后咽鼓管的动力功能即遭到明显破坏。

　　4.2 诊断 与一般的渗出性中耳炎相同，患者放疗后可出现耳鸣、耳闷和头痛等主观症状，查体见鼓膜均有不同程度的内陷、混浊或慢性充血，有鼓室积液征。纯音测听示传导性聋或混合性聋，声导抗检查鼓室图为B型或C型。鼓膜穿刺抽水或者CT检查阳性可确诊。

　　4.3 处理原则 治疗分泌性中耳炎的方法有多种，如鼓膜穿刺抽液，鼓膜切开排液及鼓膜切开鼓室置通气管，YAG激光、半导体激光鼓膜打孔，咽鼓管置管等。鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开引流或鼓室置管可缓解鼻咽癌渗出性中耳炎患者的耳闷、耳鸣，并可一过性地提高患者的听力，但这些方法破坏了鼓膜结构的完整性，会出现耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症。长期观察表明，鼓膜置管对听力有损害[21]，因此解除咽鼓管障碍、恢复咽鼓管功能是治疗渗出性中耳炎的根本。我们主张患者应持续2周全身治疗应用：①　激素、神经营养和血管扩张剂;②　广谱抗生素。 局部处理采用：① 鼻咽部清理：在鼻内镜下仔细清理鼻咽部，尤其是咽鼓管咽口周围的分泌物及痂皮，每天1次，持续3个月;② 处理鼻腔鼻窦疾病：在鼻内镜下清理放疗后鼻黏膜分泌物及脱落坏死组织，用生理盐水灌洗鼻腔鼻咽，每周2～3次，持续3个月;③ 鼻内镜下咽鼓管置管：患者取半卧位，头略后仰，用1%丁卡因、麻黄碱行鼻腔黏膜表面麻醉和收缩鼻黏膜，鼻咽部以1%丁卡因液喷雾2次，鼻内镜明视下导入耳咽管导管至咽鼓管咽口，将硬脊膜外麻醉导管经咽鼓管口导入咽鼓管，深约2.5～3.0?cm，先注入少许空气，抽吸鼓室内积液，用生理盐水及α2糜蛋白酶反复冲洗，冲洗结束后自管内注入混合药液0.5～1.0?mL(混合药液含1%麻黄碱液1?mL，0.3%氧氟沙星1?mL，地塞米松5?mg，α2糜蛋白酶5?mg，总量为3?mL)。患耳保持低位15～30?min。对两耳同时患病者，可于治疗后0.5～1?h进行另一侧耳的治疗。留置硬脊膜外麻醉导管并固定于鼻旁，每周抽吸并注药2～3次，留置1个月，必要时可留置2～3个月[22]。

　　5 颞颌关节损伤

　　鼻咽癌放疗时，由于大部分甚至全部剂量由两颞侧给予，颞颌关节受到与肿瘤相近的高剂量照射，颞颌关节损伤主要表现为张口困难，张口时门齿距缩小，严重时可影响进食[23]。调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)从三维方向上使用多个子野并调节射线强度，使高剂量区域分布与靶体积形状高度一致，从而显著减少了周围正常组织受照体积和剂量[24]。IMRT技术可以使两侧颞颌关节受照剂量比常规放疗减少大约一半，张口困难的发生率和严重程度显著降低，可使鼻咽癌患者放疗后免受张口困难之苦。另一方面，主张从放疗即日起开始康复指导并进行早期康复训练，包括局部张口训练、有氧运动、轻柔按摩以及心理治疗，放疗结束出院后继续自行训练[25]。

　　6 口干燥症

　　放疗后口干燥症是鼻咽癌放疗后普遍存在的严重并发症。口干虽不危及生命，但由此引起的味觉、咀嚼、吞咽及睡眠障碍等严重影响了患者的生存质量。放疗后口干可以用氟化物、毛果芸香碱等药物治疗，但副作用多，疗效不满意[26]。预防放疗后口干可以通过改变剂量-时间-分割方式以改善生物学效应，如适形放疗和调强放疗，以及放疗时加用保护剂等，虽有一定效果，但因价格昂贵，目前难以推广[27]。2000年以来，国外陆续有学者报道放疗前行下颌下腺移位预防头颈部放疗后口干，初步研究取得良好效果，开辟了预防放射性口干的新途径[28]。

　　7 视神经病

　　以往视神经曾被认为是对放射损伤不敏感的组织，认为它对放射线有抵抗作用，大剂量也不致造成损伤。但随着鼻咽癌患者生存时间的延长，放射性视神经病变(radiation optic neuropathy，RON)对生活质量的影响逐渐引起了临床工作者的注意。目前RON的诊断要点为[29]: ① 有头部放射治疗史;② 影像学检查排除肿瘤复发、远处转移;③ 单眼或双眼先后出现无痛性视力急剧下降;④ 视乳头正常或水肿并伴有出血、渗出;⑤ 视野缺损多为中心暗点;眼底荧光血管造影证实视乳头呈缺血性改变; 视网膜电图正常，视觉诱发电位振幅降低、潜伏期延长甚至呈熄灭型。多数学者认为，高压氧目前是治疗该病的首选方法。高压氧可以增加视神经的含氧量，从而使视神经的功能得到改善。对早期发现的RON患者，高压氧治疗可以缓解症状，但如果病史超过2周，单纯采用高压氧的效果大多不理想。通过采用高压氧加光量子照射自血回输治疗(ultraviolet blood irradiation，UBI)，即在无菌条件下采集患者自体静脉血200?mL，经体外抗凝、特定波长紫外线光照充氧、磁化，然后再从静脉回输至患者体内。每周2次，10次为一疗程。UBI治疗可提高患者氧化血红蛋白的含量，改善视神经缺血性病变区域的血氧供应，加强缺血组织对氧的利用，增强葡萄糖和乳酸的氧化还原作用，使神经细胞的损害程度明显减轻;同时还可以提高血中超氧化物歧化酶的活性，减少自由基的产生，从而保护视神经免遭进一步损害。因此，我们认为UBI对R0N的治疗是有益的，它有助于恢复视神经纤维的功能，并能防止放射线对眼内外组织的继发性损害，对一部分病史较长的患者也有一定的效果[30]。

　　8 喉返神经/颅神经损伤

　　鼻咽癌放疗后引起声嘶时应考虑神经受损。而放疗后引起颅神经损害的机制尚不清楚,可能与血管损伤后神经血供营养受限,结缔组织瘢痕牵拉等有关。因为多数患者的病情在相当长时间内无变化，一般为跟踪随访[31]。

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