银夹在老年人鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术中的应用
发表时间：2011-05-11 浏览次数：467次
作者：丁健慧 陈秋坚 王梅 肖剑辉 王振英 郑亿庆 作者单位：中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510120
【摘要】 目的 探讨银夹在老年人鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术中的应用价值。方法 回顾分析23例(25眼)老年慢性泪囊炎患者行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，术中用银夹固定造孔，且术后随访3～70个月的临床资料。结果 治愈22/25眼(88%)、好转2/25眼(8%)、有效率24/25(96%)，所有病例没有出现局部或全身毒副作用。结论 银夹用于老年人泪囊鼻腔造孔术固定造孔具有操作简便、无明显局部不适感、疗效好、无局部或全身毒副作用等优点，更易为老年患者接受。
【关键词】 银夹 老年人 鼻内镜 泪囊鼻腔造孔术 慢性泪囊炎
传统泪囊切除术和鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是眼科医生手术治疗慢性泪囊炎的经典手术，但存在明显不足，且老年人(≥60岁)常被列为后者的相对禁忌证，严重影响老年人慢性泪囊炎的疗效〔1〕。随着鼻内镜及鼻眼相关外科学的建立和发展，鼻内镜下鼻内径路泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎已取得了较好的临床疗效，显现较传统眼科手术的优越性〔2〕，但术后须留置扩张管来维持泪道的通畅，而产生一系列的不足〔3〕。银夹已在临床广泛应用多年，无不良反应〔4〕。本文总结分析我院老年人鼻内镜下鼻内径路泪囊鼻腔造口术中用银夹代替传统留置扩张管来维持造孔通畅的临床资料，证明该方法简便、安全、有效，无局部和全身不适及毒副作用，适合老年患者。
1 资料和方法
1.1 病例资料
纳入本院耳鼻咽喉科和眼科2001年3月～2006年12月间确诊为慢性泪囊炎经保守治疗无效的老年患者23例(25眼)，男2例(2眼)、女21例(23眼)，年龄60～77岁，平均68岁。所有患者术前均行泪道冲洗术、泪囊碘油造影术及鼻腔检查，以排除上泪道阻塞及了解鼻腔情况。其中1例为小泪囊(泪囊最大径4 mm)，2例为鼻外径路泪囊鼻腔吻合术后复发，于全麻或局麻下行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，并于造孔处留置银夹。
1.2 手术器械
STORZ内镜系统(主要使用0°镜)、SONY显示系统、泪道探针、银夹。
1.3 手术方法
采用气管内复合麻(18例)或局麻(5例，用1%地卡因+1‰肾上腺素鼻腔黏膜表麻、1%利多卡因+1‰肾上腺素鼻丘周围黏膜下浸润麻醉)。具体手术步骤如下：(1)用电刀于中鼻甲前端、鼻丘处切除直径约1.5 cm黏骨膜，暴露泪囊窝骨质(即上颌骨额突及泪骨前部);(2)用骨凿凿除已显露的骨质并用咬骨钳扩大，形成直径约1 cm骨窗，即可见淡蓝色的泪囊，此时经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊;(3)在探针指引下用镰状刀切开泪囊内壁的上、前、下约3/4边缘，保留后1/4，形成蒂在后方的黏膜瓣，用生理盐水冲洗泪道至洁净。(4)将带蒂黏膜瓣向后翻起，并用银夹固定于鼻腔外侧壁。手术一般需时约30 min，出血极少，术后一般不需行鼻腔填塞，如同时处理鼻腔病变则用膨胀海绵填塞鼻腔。
1.4 术后处理和随访
一般连续随访3个月(即至取出银夹后)，再根据病情需要而择期复查。主要有以下内容：(1)术后常规全身应用抗生素1 w，抗过敏药物1个月(开瑞坦10 mg，qid)，鼻腔局部应用糖皮质激素喷雾剂3个月(内舒拿2喷，bid)。(2)泪道冲洗：术后3 d每天生理盐水冲洗泪道1次，1个月内每周冲洗1次，3个月内每月1次。(3)鼻腔检查：与泪道冲洗同步，主要检查清理造孔周围分泌物、血痂、肉芽及银夹的情况，必要时行鼻内镜复查。(4)银夹处理：一般术后3个月如泪道通畅、造孔上皮化、无肉芽、瘢痕形成即可取出。
2 结 果
治疗效果依患者泪溢、流脓症状，泪道冲洗的通畅程度及鼻腔造孔情况参照文献标准〔5〕分为治愈、好转和无效，前两者计为有效。本组23例(25眼)，治愈22眼(88%)、好转2眼(8%)、无效1眼(4%)，总有效率96%。其中好转2眼为外径路泪囊鼻腔吻合术后复发，原吻合口狭小(约1 mm)，瘢痕形成，予扩张原吻合口并用银夹固定，术后3个月复查2眼均表现为泪溢减轻、泪道冲洗加压后通畅。无效1眼为小泪囊，造口周围骨质增生明显，经扩大原吻合口、凿大骨窗，放置银夹固定，但术后1个月银夹脱落，造孔又闭锁。全部病例未因银夹留置产生明显不适和毒副作用。
3 讨 论
慢性泪囊炎尤以老年人常见。常表现为泪溢、流脓等不适，成为眼部的潜在感染灶。特别是在老年人常见的白内障、青光眼等内眼手术前尤为重要，必须在手术前治愈，否则可引起眼内炎等严重并发症〔1〕。
慢性泪囊炎的治疗原则是药物控制炎症后，手术使阻塞的泪道重新通畅。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。前者如药物治疗、泪道冲洗等，往往不能彻底治愈。
术后为有效防止瘢痕挛缩、造孔狭窄闭锁，须留置扩张管至少3个月，而扩张管的留置则存在明显不足，以至影响疗效：(1)扩张管固定困难：无论采用环扎法、鼻外固定法、鼻内缝扎法均存在扩张管短期内移位、脱落的可能，易导致造孔狭窄、闭锁;(2)局部不适：扩张管的留置易产生眼和鼻局部胀、痛、异物感等不适，甚至部分患者不能耐受;(3)破坏局部组织结构：扩张管长期压迫泪泵、泪道影响、破坏泪液的排泄结构同时可刺激局部产生炎症、肉芽、瘢痕〔6〕。
银夹已在脑外科、妇产科、乳腺外科等临床广泛应用多年〔7～9〕，证明其生物相容性好，无局部或全身的不良反应，无致炎、致敏、致癌作用〔3〕。本文采用银夹固定造孔处泪囊黏膜与鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，以保持造孔的开放及上皮化。结果显示该方法不仅疗效与传统留置扩张管法相近，且克服了他们前述的缺陷，而操作更简便易行，更易为患者接受。
我们以为：手术中除应重视泪囊的定位、骨孔的大小、除去鼻部病变等影响愈后的重要因素外〔10〕，对于小泪囊、术后复发的病例也应高度重视。(1)曾行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术复发的患者，常表现为原吻合口位置偏高、局部瘢痕形成、黏连，吻合口狭窄、闭锁。再次手术时必须扩大原吻合口，切除周围瘢痕、黏连组织，否则易再次狭窄、闭锁;(2)对于小泪囊患者，应去除较多泪囊周围骨质，使造孔处骨窗直径至少10 mm以上，否则银夹固定较困难或易脱落，本文好转和无效3眼均同时或分别存在上述两种情况。
【参考文献】
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