鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的循证治疗

　　作者：操启友，胡燕 作者单位：上饶市立医院，江西 上饶 334000

　　【摘要】目的：分析鼻咽癌(NPC)放疗后分泌性中耳炎(SOM)发生机制，依据循证医学(EBM) 原则，探索一种有效针对其发病机制各环节的治疗方法。方法：采用全身和局部抗炎，神经营养扩张血管及激素治疗;加强局部清理及疾病治疗;采用咽鼓管制管冲洗及注射药物等综合治疗。结果：所有治疗前均有耳鸣耳闷塞感及听力下降等症状，经治疗后大部分症状消失和好转。结论：依据EBM有针对性地对NPC放疗后SOM的发病机制各环节采取对因治疗，是非常有效和切实可行的，对提高NPC患者的生存质量有重要意义。

　　【关键词】 循证医学 鼻咽肿瘤 放射疗法 分泌性中耳炎

　　鼻咽癌(NPC)患者分泌性中耳炎(SOM)的发生40%[1]，放疗前无放疗后发生超过50%，所有放疗后咽鼓管功能均比放疗前下降。传统的鼓膜置管术因其耳漏发生高，受到越来越多质疑。最近有学者提出鼓膜部分切除治疗NPC放疗SOM[2]更是以牺牲鼓膜完整性及耳漏和鼓膜穿孔等并发症来换取患者部分症状改善。根据循证医学(EBM)原则，自2005年5月至2007年11月，有针对性地对NPC放疗后SOM的发生发展的各环节采取对因治疗，取得满意疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 50例(53耳)均为NPC放疗后SOM患者。男32例，女18例，年龄32岁～67岁，平均年龄52.8岁，双耳3例，单耳47例，就诊时间为放疗后3周～3 a。患者均有不同程度的耳鸣、耳闷塞或耳胀感、听力下降。检查:鼓膜均有不同程度内陷、混浊或暗红色,有鼓室积液，纯音测听示34耳为传导性聋,19耳为混合性聋,0.5 kHz,1.0 kHz,2.0 kHz的气导平均听阈为48.0 dBHL。

　　1.2 方法 所有患者均经病理检查后确诊为NPC,并全部接受常规外照射治疗,排除急性上呼吸道感染因素。

　　1.2.1 持续2周全身治疗 激素、神经营养和血管扩张剂:强的松20 mg,口服,3次/d,3 d后减量;地巴唑20 mg,3次/d,胞二磷酰胆碱0.25 g肌肉注射,1次/d,维生素B1片20 mg口服,3次/d,维生素B12针100分微克肌肉注射,1次/d,细胞色素C 30 mg,肌肉注射,1次/d,辅酶A 100 U肌肉注射,1次/d,ATP片,40 mg,口服,3次/d,肌苷0.4 g,口服,3次/d;广谱抗生素。

　　1.2.2 局部处理 鼻咽部清理：主要清理鼻咽口周围分泌物及痂皮，1次/d，持续3个月。处理鼻腔：主要清理鼻腔分泌物及放疗后脱落坏死组织，温生理盐水清洗鼻腔，2次/周～3次/周，持续3个月。咽鼓管置管：患者半卧位，头稍后仰，表面麻醉及黏膜收缩后，在鼻内镜下将硬脊膜外麻醉导管经咽鼓管导管导入咽鼓管，深约2.5 cm～3.0 cm，先注入少量空气，回吸鼓室内积液，用生理盐水及糜蛋白酶反复冲洗，冲洗结束注入混合液0.5 ml～1.0 ml(混合液含1%麻黄素液1 ml，0.3%氧氟沙星1 ml，地塞米松5 mg，糜蛋白酶5 mg，总量为3 ml)。治疗后患耳持低位15 min。两耳同时患者治疗0.5 h～1 h后再进行另侧耳。留置的硬脊膜外麻醉导管固定鼻旁，每周抽吸并注药2次～3次。留置1个月，必要时2个月～3个月。

　　2 结果

　　治疗结束后3个月，未发现鼓膜穿孔及治疗造成的咽鼓管永久性瘢痕狭窄。气导听阈平均值29 dBHL，与治疗前相比经t检验，差异有统计学意义(P<0.01)。耳鸣变化：消失38耳(71.70%)，好转12耳(22.64%)，无效3耳(5.66%)，总有效率94.34%。耳闷塞感变化：消失44耳(83.02%)，好转8耳(15.09%)，无效1耳(1.89%)，总有效率98.11%。

　　3 讨论

　　EMB是以证据为基础的医学，核心是在临床医疗实践中，对患者的诊治决策应尽量以客观科学为证据。NPC放疗后SOM的治疗目前常用鼓膜置管虽可暂时提高听力缓解耳不适，但往往会长期耳漏，且长期置管对听力有损害[3]。目前NPO 5 a生存率高达76%，而当今对于肿瘤的治疗不仅是限于疾病而且对于治疗后患者的生活质量也日益重视，所以如何处理NPC放疗后患者整天耳闷，耳鸣症状变得日益重要。

　　依照EBM的原则，对放疗后SOM的治疗也必须有据可依，所以对放疗后SOM应有一个充分认识。它包括放疗前存在及放疗后新发生的SOM。

　　NPC患者SOM高发生率与这些因素有关[1]：肿瘤让通过的气流发生改变，促进中耳负压形成;侵犯相应神经肌肉而导致其麻痹，咽鼓管开放障碍;累及咽鼓管软骨，改变其顺应性而致其关闭障碍;中耳淋巴细胞感染病毒后继发感染或变态反应引起组织胺及P物质等活性物质的释放。

　　放疗后SOM发生机制主要是侵犯神经造成神经源性腭帆张肌和提肌麻痹及鼻咽部咽鼓管黏膜充血水肿鼓室内积液。局部组织纤维化，鼻咽淋巴回流障碍，腺体萎缩，鼻咽局部痂皮附着等均影响咽鼓管功能。放疗后的与一般的SOM另一最大不同在于后者尽管与病毒细菌感染有关，但多为非化脓性的，而放疗后，全身和局部防御能力下降，体内条件致病菌大量繁殖。此时的SOM为化脓性的炎症[4]。

　　基于以上理论证据，对于放疗后SOM应综合治疗。强调足量有效抗生素应用，这点不同于普通SOM。局部清理，咽鼓管置管，抽吸冲洗及注药，预防了鼓膜切开鼓膜置管所致的感染和顽固性耳漏，达到了清除中耳积液消除中耳负压恢复咽鼓管功能的目的。联合的药物对放疗后SOM的多病因也起重要作用：糜蛋白酶可溶解鼓室胶体，地塞米松减轻炎症反应及炎性物质渗出。1%麻黄素液能减轻黏膜充血水肿，提高咽鼓管通畅度，0.3%氧氟沙星液能有效抑制中耳感染。咽鼓管置管对放疗后SOM更有特殊意义和作用，有一个其他治疗所不具备的作用。因为放疗后神经肌肉麻痹，咽鼓管腔塌陷，腭帆提肌与腭水平面没什么夹角[5]，咽鼓管置管不仅是中耳的通气道，更是咽鼓管腔和咽口的支撑，使腭帆提肌与腭水平面夹角增大， 腭帆提肌收缩力增强。随着神经营养药物使用，麻痹神经肌肉功能只要有所恢复就能产生相对较大效应，从而使咽鼓管功能得到最大限度恢复。神经营养药物，除上面提到依据外，另一理由是放射线可直接损害耳蜗毛细胞及支持细胞，也改变了血管生理功能，干扰了耳蜗氧供给和代谢，使放疗后听力损害加重。使用激素神经营养及血管扩张剂目的在于减低咽鼓管表面张力，改善局部血液和淋巴循环，并改善神经源性麻痹。细胞色素C进入细胞内矫正细胞呼吸，增加氧的利用促进物质代谢，进而促进耳蜗毛细胞和支持细胞功能的恢复，改善听力。放疗后鼻窦炎的发病力较高，在放疗期间和放疗后进行鼻腔冲洗可降低鼻窦炎的发生，因为鼻窦炎与SOM紧密相关，所以积极处理放疗后鼻腔鼻窦疾病也是治疗放疗后SOM中重要一步。

　　在患有NPC后，很多患者及家属思想、情绪、心理及性格发生很大改变，特别在当前医患关系不是很和协时，与患者及家属思想上沟通好进行循证治疗更显得尤为重要。

　　【参考文献】

　　[1] 王邓元，卜行宽.鼻咽癌对听功能影响的再认识[J].国外医学临床耳鼻咽喉科学分册，2002，26(2)：100103.

　　[2] 周永，唐安洲，谭颂华，等.鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床价值[J].癌症，2005，24(1)：121123.

　　[3] 李志玖，宋仕茂，明帮舂，等.鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床观察[J].肿瘤学杂志，2002，8(5)：279280.

　　[4] 蒋爱云，苏振忠，赖英荣，等.咽鼓管鼓室黏膜辐射损伤的组织病理学观察[J].中国癌症杂志，2000，10(6)：547549.

　　[5] 刘阳云，李正贤，孙正良，等.咽鼓管咽口形态改变与分泌性中耳炎相关研究[J].临床耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科，2004，18(4)：221222.