鼻内窥镜在腺样体切除术中的运用
发表时间：2011-03-28 浏览次数：432次
作者：邵华,郭清华 作者单位：大理学院附属医院,云南 大理 671000
【摘要】目的：腺样体肥大是儿童常见病、多发病，探讨鼻内窥镜在腺样体切除术中的价值。方法：对8例腺样体肥大患者行鼻内窥镜下腺样体切除术。结果：术后随访1 a，均未见复发及并发症发生。结论：鼻内窥镜下行腺样体切除术，具有视野清晰、手术精确、并发症少、彻底清除腺样体组织、创伤小、出血少等优点，且疗效确切，值得推广。
【关键词】 腺样体肥大;鼻内窥镜;腺样体切除术
腺样体肥大可引起儿童打鼾，严重可导致颌面部发育障碍及发育迟缓，还可诱发分泌性中耳炎、咽炎、鼻炎、副鼻窦炎。我科自2005年6月至今采用鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大8例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例，男2例，女6例，年龄在4岁～16岁，平均6.7岁，6例伴扁桃体肥大，表现为张口呼吸，睡眠打鼾,2例鼻阻、脓涕长期不愈均超过3 a病史，CT扫描证实为全组鼻窦炎，该2例年龄偏大，1例15岁，1例16岁，均在内镜鼻窦手术中发现腺样体肥大，按李学佩[1]腺样体分度为Ⅱ度，术中未予处理，术后鼻阻无改善，予以Ⅱ期行腺样体切除术后症状改善。
1.2 手术方法
除2例年龄偏大者采用局麻外，余均采用全麻经口气管插管，患者取仰卧位，口腔置入Davis开口器暴露口咽部，对于伴扁桃体肥大者先行扁桃体切除术，对慢性鼻窦炎患者先开放鼻窦后，给予充分止血后，再用0.1%利多卡因肾上腺素棉片连续局部浸润麻醉鼻腔中鼻道、下鼻道、总鼻道3次，每隔5 min一次，充分收缩鼻腔劲膜后，0°或30°德国Storze鼻内镜置入一侧鼻腔，吸切器置入另一侧鼻腔，美敦力施美德xps2000动力切割系统直头切割刀自下往上吸切鼻咽部肥大的腺样体组织，该法适合于鼻腔较宽的患者，我科采用此方法5例;但对于鼻腔狭窄或并有鼻中隔偏曲者，采用经口置入反向弯头切割头吸切鼻咽部肥大的腺样体组织，采用此方法3例，吸除干净后纱条压迫止血约5 min，认真检查术腔无活动性出血后手术结束，术后静滴抗生素预防感染5 d。
2 结果
8例均完整切除腺样体组织，出血少，约30 ml～50 m1，经过随访一年，术后睡眠打鼾憋气症状明显缓解，鼻窦炎无复发，无1例发生术后再出血，术腔粘连，咽鼓管咽口损伤和瘢痕，腭咽反流等并发症，治疗效果满意。
3 讨论
腺样体称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成成分，在正常生理情况下，6岁～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩至成人基本消失。腺样体肥大是儿童常见病、多发病，在儿童中的发病率为9.9%～29.2%[2]。腺样体肥大可导致打鼾，憋气，特别是合并扁桃体肥大者可影响儿童生长发育，腺样体慢性炎症可引起咽鼓管咽口水肿并发分泌性中耳炎，还可导致鼻窦炎。所以，该种情况具备手术指征，一经明确诊断，应立即手术。传统的腺样体刮除术是运用腺样体刮匙经口向鼻咽后壁自上向下顺正中反复多次搔刮，该操作是手术者凭经验非直视下盲目进行，极易损伤咽鼓管咽口致使周围粘连出现难治性渗出性中耳炎;腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜故不易彻底切除[3]，特别对于凸入后鼻孔及鼻咽顶部的腺体难以刮除干净，曾有学者[4]统计，用刮匙刮除腺样体，39%术后有不同程度残留;另外，损伤椎前筋膜及有组织残留都会引起大出血，因为出血不能直视严重者还可危及生命。随着鼻内镜外科的广泛发展，逐渐在临床上开展新的手术方式，鼻内镜下腺样体切除术具有视野清晰，高清晰度摄像显示系统在显示屏上同步放大术野，全程监视手术，可清楚直视腺样体，对后鼻孔及鼻咽顶部的腺体能刮除于净，清除彻底，防止了复发;清楚辨认解剖标志，避免咽鼓管咽口损伤致使周围粘连，损伤软腭及悬雍垂导致腭咽反流等并发症发生;直视下可观察出血部位，尽快止血，防止了大出血造成的休克乃至窒息死亡;创伤小，特别在电动切割器的帮助下节省了时间。
通过运用鼻内镜行腺样体切除术，有如下几点经验：(1)若腺样体较大，压迫咽鼓管圆枕，堵塞咽鼓管咽口时，要认清咽鼓管圆枕的标志，一定不能损伤咽鼓管咽口，以防止咽鼓管咽口形成瘢痕粘连引发分泌性中耳炎。(2)若腺样体巨大无法辨认解剖标志时，需要先经口咽吸切下部腺体，逐渐向中央及侧缘扩展，以利于清楚暴露边缘。(3)应充分收缩鼻腔黏膜，对年龄偏小鼻腔难进入硬镜者可采用经口置入30°鼻内镜或吸切器弯吸切头，避免了鼻黏膜的擦伤。(4)对并发慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、慢性副鼻窦炎者可一并手术。
鼻内镜用于腺样体切除术中，直观性强，出血少，有效克服了腺样体残留，咽鼓管咽口及周围组织损伤等一系列并发症发生，安全及疗效显著，值得推广。
【参考文献】
[I] 李学佩,朱 丽,赵 蕊. 成大腺样体临床和形态研究[J].中华耳鼻喉科杂志,1998,33:264.
[2]孙文海,孙彦,李娜,等.鼻内镜直视下腺样体的临床研究[J].青岛大学医学院学报,2005,41(1):20-20.
[3] 黄选兆, 汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学 [M]. 北京:人民卫生出版社,2000:348-352.
[4]Havast T, Lowinger D.Obstructive adenoid tissue:an indication for powered-shaver adenoidectomy [J]. Arch Otolarngol Head NeckSurg,2002,128:789-791.
