冷 热扁桃体切除术后疼痛比较
发表时间：2010-12-16 浏览次数：474次
作者：施海明 尤慧华 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院
关键词：冷 热扁桃体切除术后疼痛比较
作者采用在同一患者两侧扁桃体切除采取冷、热不同的方法，对术后疼痛进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
由于儿童患者生理机能尚不完善，对疼痛认知和表达能力缺乏，影响评估结果的准确性[1]。故选择2005年3月开始入院本科需做扁桃体切除术的成人患者，均为手术指征明确无手术禁忌的患者100例，男53例，女47例;年龄18～56岁。术后病理检查结果均为扁桃体慢性炎。
1.2 手术方法
由同一位有经验的医师操作，所有患者右侧行热法扁桃体切除术，左侧行冷法(剥离法)扁桃体切除术，患者自己不知手术情况。手术在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，经麻醉咽喉镜行气管内插管静脉麻醉，消毒，铺巾，置入戴维斯张口器，先于右侧扁桃体上隐窝上约0.1cm粘膜处用电凝器作小切口，用扁桃体血管钳向上分离暴露扁桃体上极被膜后夹持扁桃体上极，用电凝器紧贴扁桃体被膜向下分离，腭舌弓和腭咽弓粘膜可用剪刀剪开，亦可用电凝器直接分离，沿被膜分离至扁桃体中部后向扁桃体下极分离，再自舌根将扁桃体下极用电凝器分离，最后将整个扁桃体摘除。扁桃体窝的少量出血用电凝器止血，整个过程基本上用电凝器进行。左侧扁桃体采用传统的剥离法，扁桃体最后用圈套器套除，出血较多时采用结扎或缝合止血。
1.3 术后随访
术后3d每天观察伪膜生长情况，并且由患者自己比较左右两侧咽部疼痛的差异，并做记录。出院后每隔2～3d复查1次，待扁桃体窝伪膜脱净后每个月复查1次，直至术后6个月。
1.4 统计学处理
所得的数据组间比较采用χ2检验。
2 结果
术后疼痛的比较分别以术后第1、2、3、7、14天患者自觉哪侧咽部疼痛更甚为标准，分别计算每一时间段的χ2值，结果见表1。冷法、热法术后疼痛无明显差异。表1 100例患者术后疼痛情况比较(略)
并且全部患者随访6个月均未见咽部瘢痕收缩所致的咽腔狭窄，影响呼吸、进食情况。
3 讨论
现代耳鼻咽喉科多采用传统扁桃体切除术(如剥离法、挤切法简称冷法)或激光切除术、微波切除术、高频电刀切除术(简称热法)来治疗各类扁桃体炎、扁桃体脓肿、小儿鼾症。局麻手术多采用坐位，很多患者由于咽反射敏感、形体特殊(如舌体肥大、颈粗短)等因素使手术难以进行，加之患者心理恐惧和其他全身疾病等因素，有时局麻手术难以耐受。同时，有时因为术中出血增多，局麻导致咽部反应差，血块误吸引起窒息情况也时有发生。所以全麻下扁桃体切除不仅仅是小儿扁桃体切除专利，更易被患者和医生接受。而传统的全麻扁桃体剥离(冷法)术，由于麻醉后全身血管扩张，在圈套器套除整个扁桃体后，扁桃体窝时有血管喷血，而咽部术野窄、深，使用缝扎、结扎止血难度大，使得手术时间延长出血增多，国内耳鼻咽喉科医生在传统扁桃体切除术上也有不少改进，如采用扁桃体激光汽化法[2]，扁桃体软剥离法[3]等，但仍不能很好地解决手术方法普及和操作简便问题。
作者采用的热法扁桃体切除术整个过程基本上在电凝器下进行，操作简单。在熟练使用电凝器的情况下，即使在手术过程中有出血，也可以比较清楚、直视下进行电凝止血，可以缩短手术时间，减少术中出血量。为了减少电凝器的热损伤，可以在出血较少的腭舌弓、腭咽弓部位用剪刀直接剪开，而不用电凝。电凝器沿着被膜中进行，以避免损伤咽上缩肌，电凝要开到合适的大小，减少咽部组织的损伤，术毕对术腔用冰的生理盐水冲洗2次，减少烧伤的程度，直至焦痂冲净。当然，本科可用等离子低温射频消融手术系统作扁桃体切除术，但例数尚少，待以后总结报道。
国外也有报道，热法扁桃体切除术后疼痛明显高于冷法，正常饮食时间的延长，止痛药量的增加，家庭医生随访率增加都是疼痛引起的原因[4]。但从本资料结果分析，同一患者身上采用两种不同方法切除扁桃体，两者疼痛比较无统计学意义。这种原因有多方面的，扁桃体切除术后伤口疼痛多为神经末梢受刺激，炎症、咽肌痉挛所引起。所以在采取上述方法减少热损伤后，可以减轻患者疼痛。另外手术者技术熟练后缩短手术时间，对患者咽部粘膜刺激减少，手术方法改进，术后控制感染均是减轻术后疼痛的因素。采用热法扁桃体切除术可以同时处理舌根及咽后壁淋巴组织，直视下手术不易造成扁桃体下极的残留，在切除扁桃体下极时可边止血边作分离，无需重复止血。作者认为，热法扁桃体切除术是一种简单实用安全的手术方法，并没有增加术后的疼痛。
【参考文献】
1 朱雅颖.儿童冷热法扁桃体切除术后疼痛比较.国外医学耳鼻咽喉科学分册,2001,25(6)：369.
2 Maddern BR.Electrosurgery for tonsillectomy.Laryngoscope,2002,112:11～13.
3 周昕民.扁桃体切除手术方法的改进：附36例报告.新疆医学,1996,26(1)：25～26.
4 赖罗生.软剥离法在扁桃体摘除术中的应用.中华临床医药杂志,2003,4(18)：28.
