鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎52例

　　作者：黄少鹏， 李瑞玉， 叶青， 王一红 作者单位：福建医科大学 省立临床学院、福建省立医院 耳鼻咽喉科，福州350001

　　【关键词】 鼻窦炎; 真菌病; 内窥镜检查

　　随着鼻科学研究的发展，真菌性鼻窦炎的诊断和治疗成功率不断提高。根据真菌组织的侵袭性和宿主的免疫状态，将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性。前者包括急性爆发型、慢性侵袭型;后者包括真菌球型和变应性真菌性，其中真菌球型鼻窦炎在临床中最为常见。1998年1月～2006年6月笔者应用鼻内镜手术治疗52例真菌球型鼻窦炎患者，疗效满意，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料52例中，男性19例(36.5%)，女性33例

　　(63.5%)，年龄(53.2±15.6)岁(23～75岁)，病程(7.9±4.3)个月(1个月～4年)。所有患者均无免疫功能低下或缺陷病史，其中5例(9.6%)有糖尿病史，4例(7.7%)为外院手术后复发。临床表现及鼻腔检查情况见表1。术前均常规行鼻窦CT检查，表现为受累鼻窦密度增高影，其中肉眼可辨别密度不均匀的42例(80.8%)，可见钙化影的31例(59.6%)，窦壁骨质不同程度增生的28例(53.8%)，有骨质破坏的7例(13.5%)、且均为上颌窦内侧壁骨质吸收(图1)。表152例真菌球型鼻窦炎的临床表现及鼻腔检查情况

　　1.2治疗方法全部患者均接受鼻内镜鼻腔径路手术。术中发现病变范围与术前CT检查完全一致。累及上颌窦者行中鼻道径路上颌窦开放术，中鼻道息肉或息肉样变的中鼻甲组织一并切除，扩大上颌窦口后以70°内镜检查上颌窦腔，13例(25%)发现前壁有残留病变加行下鼻道开窗术予清除;累及筛窦者视范围行前组筛窦或全筛开放;累及蝶窦者行蝶窦自然口开放术，尽量多切除蝶窦前壁，可见受累鼻窦的窦口均有不同程度扩大，周围黏膜充血，易出血。窦腔中见泥沙样或团块状黑褐色物，有些伴脓性分泌物，予以彻底清除，反复冲洗窦腔，水肿肥厚的窦腔黏膜尽量保留。术后常规使用抗生素3～5 d，未使用全身抗真菌药。定期鼻内镜下检查术腔，早期以清除血痂、伪膜及分泌物为主，后期主要是清除增生的囊泡，防止窦口闭锁，同时用生理盐水冲洗窦腔。

　　1.3病理检查术后真菌团常规送病理PAS染色，可见真菌团块由相互缠绕的真菌菌丝聚集形成(图2)，高倍镜下可见真菌芽孢。

　　1.4结果随访时间为(4.5±2.7)年(0.5～8年)。疗效评定[1]：50例(96.2%)一次治愈;2例(3.8%)上颌窦真菌球性鼻窦炎分别在术后1.5年和2年复发，二次行内镜手术后亦治愈，随访4年至今未见复发。所有病例都无严重并发症发生。

　　2讨论

　　随着临床上对鼻窦真菌病认识的不断深入,发现该病分型和确诊对指导治疗和预后有重要意义。真菌性鼻窦炎分为“侵袭性”和“非侵袭性”，鼻窦真菌球归属于非侵袭性类[2]。该病以单侧、单窦多见，好发中年女性，本组病例中女性占63.5%，平均年龄为53岁,上颌窦和蝶窦单窦发病分别占69.2%和15.4%，与文献报道一致[3]。对于病因机制，有学者认为可能跟局部解剖结构异常有关。真菌孢子常混于空气中被吸入鼻腔，但进入鼻腔和鼻窦的真菌大部分被鼻黏膜上皮纤毛运输机制清除。当鼻窦解剖异常或慢性鼻鼻窦炎造成鼻窦通气引流不畅时，温暖潮湿的鼻窦环境为真菌生长繁殖创造了良好条件，窦腔内大量真菌残留。菌丝的生长使黏膜的清除功能进一步减弱，更利于真菌繁殖生长。经反复循环，真菌菌丝互相缠绕，逐渐聚集成实性肿物即真菌球。但也有学者对上述推论提出质疑，原因是中鼻道为上颌窦、额窦和前组筛窦共同引流通道，若是因引流不畅引起，很难解释真菌球好发于上颌窦、而额窦和筛窦极少发病这一临床表现[4]，因此真菌球型鼻窦炎确切的发病机制还有待于进一步研究。

　　真菌球型鼻窦炎临床症状以血涕最为常见，早期由于对该病认识不足，且CT检查不普及，常常误诊为鼻咽癌。本组中有3例曾在外院多次行鼻咽部活检。单侧头面部麻木疼痛也是较常见症状，2例病人曾以“三叉神经痛”治疗，无明显好转后行鼻窦CT检查而确诊。CT检查能准确反应鼻窦受侵犯部位、范围以及骨质破坏情况。鼻窦真菌球多为单侧发病，典型的CT检查表现为病变窦腔内不均匀软组织密度影，其中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物，该钙化影可能为真菌内的钙盐沉积。另一影像学特点是窦壁骨质增生或膨胀性骨破坏，与周围组织界限清楚(图1)。

　　由于术前内镜检查能见到特异性的灰褐色霉菌块几率较低(本组为17.3%)，因此CT较内镜检查更具特异性。真菌球型鼻窦炎的确诊需病理诊断或真菌培养，由于真菌培养阳性率低，临床上最常用的是病理诊断。通常真菌通过常规HE染色或PAS染色诊断(图2)，个别可以通过Gomori乌洛托品银染色诊断。

　　鼻窦真菌球的治疗方法是手术开放鼻窦，彻底清除真菌团块。过去常采用传统的柯陆氏手术径路，但创伤大、并发症多,近年来鼻内镜技术因其损伤小、视野清楚、并可达到与传统手术一致的效果，已逐渐代替柯陆手术。手术关键在于鼻窦开口的充分开放及彻底清除病变，以便于术后鼻窦的通气引流和随访清理，保持有氧环境。有学者认为从中鼻道径路在处理上颌窦前壁病变时有一“盲区”，易造成真菌团残留及术后复发，建议从尖牙窝径路[5]，但笔者认为尖牙窝径路须取唇龈沟切口,术后病人有颜面部肿胀麻木等并发症，难以达到微创目的，且术后不易检查窦腔情况，不能及时发现是否复发。笔者的体会是经中鼻道开放上颌窦自然口后，用70°内镜检查上颌窦腔，在尽可能开大上颌窦口情况下，若仍无法清除前壁病变组织，可联合下鼻道开窗术,可获得良好的视野和操作空间。本组病人中亦有2例复发，再次手术在70°鼻内镜指引下经中下鼻道联合径路清除上颌窦前下壁紧粘黏膜的真菌团块，随访至今，未见复发。此外，为彻底清除真菌碎片，防止复发，术中灌注冲洗也很重要。彻底清除病灶后，水肿、肥厚的黏膜应尽量保留。术后鼻内镜定期观察术腔，保持窦口开放，并用生理盐水反复冲洗窦腔，无需全身应用抗真菌药物。

　　笔者认为，以开放窦口、彻底清除真菌团块、保留黏膜为目标的鼻内镜手术是治疗真菌球型鼻窦炎的首选方法。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998,33(3):134135.

　　[2]Taxy J B. Paranasal fungal sinusitis: contributions of histopathology to diagnosis a report of 60 cases and literature review[J].

　　Am J Surg Pathol, 2006,30(6):713720.

　　[3]Dufour X, Lacroix C K, Ferrie J C, et al. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases[J]. Rhinology, 2005,43(1):3439.

　　[4]Tsai T L,Yuan C G,Ching Y H, et al. The role of ostiomeatal complex obstruction in maxillary fungus ball[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,134(3):494498.

　　[5]Chobillon M A,Jankowski R. What are the advantage of the endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus aspergillomas[J]. Rhinology, 2004,42(4):230235.