鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术造孔的处理

　　作者：廖首本，钟海建，黄雄超，覃永前 作者单位：广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，广西 钟山 542600

　　【摘要】目的 探讨处理鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术造孔的方法。方法 对76例(80眼)慢性泪囊炎患者在鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术，术中造孔区运用5-FU棉片贴敷造孔创面，经随访4～12个月。结果 治愈75眼(93.75%)，好转4眼(5.00%)，有效率为98.75%。结论 泪囊鼻腔造孔术造孔区运用5-Fu棉片贴敷创面，操作简单，可有效防止造孔的狭窄、闭锁，有利于提高治愈率。

　　【关键词】 泪囊炎 鼻内镜检查 泪囊鼻腔造孔术

　　慢性泪囊炎患者既往由眼科医生经鼻外入路手术治疗。随着鼻内镜的应用，耳鼻咽喉科医生开始经鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术，取得了良好的疗效。但术后造孔狭窄、闭锁常为影响手术效果的主要原因[1]。我科从2004年9月～2007年9月经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及造孔区运用5-Fu治疗慢性泪囊炎76例(80眼)，取得了较好的疗效，且操作简单、患者乐于接受，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 慢性泪囊炎患者76例(80眼)，男22例22眼，女54例58眼，年龄26～76岁，病程2～7年。患者均有典型的泪囊炎症状，长期溢泪，压迫泪囊区或泪道冲洗有粘脓性分泌物从泪小点溢出。术前均行泪道冲洗及鼻腔检查，以排除上泪道阻塞及了解鼻腔情况。其中1例1眼为泪道激光手术失败者，所有病例均未合并鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔高度偏曲等症。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 仪器 选用杭州好克光电仪器有限公司生产的好克内窥镜，直径4mm、0°广角鼻内镜及手术器械，上海光电技术公司产医用显微手术电钻，泪道探针，泪点扩张器等。

　　1.2.2 方法 患者取平卧位，结膜囊用1%地卡因表面麻醉3次，1%地卡因和肾上腺素棉片表面麻醉并收缩鼻腔黏膜2次，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液加入适量肾上腺素作筛前神经及眶下神经阻滞麻醉，鼻丘黏膜浸润麻醉，术前从下泪小管注入美蓝作标记。采用“枪状摄定位法”定位[2]，摄子外侧臂末端置于内眦部，内侧臂末端在鼻腔外侧臂的位置即泪囊的位置，以此点为中心切除1.0～1.5cm直径的鼻腔外侧黏膜，用电钻磨开1.0～1.5cm直径的骨窗，暴露泪囊下壁，此时可见浅蓝色的泪囊，若显色不明显可用泪道探针从下泪小点伸入泪囊，在泪囊内顶起泪囊黏膜加以证实。确定泪囊后，用镰状刀作倒“U”形切开泪囊壁，泪囊瓣置骨孔下缘。冲洗泪道通畅后，用含2.5% 5-Fu 0.5ml的棉片贴敷于泪囊壁及鼻粘骨膜创缘，10min后取出棉片，用生理盐水冲洗泪道，冲洗鼻腔残留的5-Fu，防止其不良反应，泪道不置管，术腔用止血海绵或凡士林纱条填塞，24h后取出，以后每天用抗生素盐水冲洗泪道，连续3天，以后每周冲洗1次，共4～8周，期间用抗生素激素眼药水滴眼，麻黄素地塞米松混合液滴鼻，常规鼻腔换药，鼻内镜下检查术腔并清理痂皮及肉芽组织。

　　1.3 疗效判断标准 根据郭庆生等[3]疗效判断标准：①治愈：无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内窥镜下见泪囊窗口周围上皮化良好，窗口>1mm。②好转：眼睛湿润含泪，泪道冲洗基本通畅，鼻内镜下见泪囊窗口≤1mm,其周围上皮化良好。③无效：仍然溢泪，泪道冲洗不通畅，鼻内镜下泪囊窗口封闭。

　　2 结果

　　术后患者无疼痛，颜面及眼睑无肿胀，76例80眼术后随访4～12个月，治愈75眼，占93.75%，好转4眼，占5.00%，总有效率为98.75%，无效1例，占1.25%。且面部均无切口瘢痕。

　　3 讨论

　　慢性泪囊炎是常见的疾病，其治疗原则是药物控制炎症后，手术使阻塞的泪道重新通畅。传统泪囊切除术、经鼻外入路泪囊鼻腔吻合术是眼科医生手术治疗慢性泪囊炎的常用手术，但存在明显不足[4]。随着鼻内镜及鼻眼相关外科的发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术已成为治疗慢性泪囊炎的常用手术方式。术后为了有效防止瘢痕组织、造孔狭窄闭锁，使造孔顺利上皮化，提高造孔开放率及手术疗效，笔者认为成功的手术以下两点尤为重要：①熟练的鼻内镜手术技巧、鼻内泪囊的正确定位、骨孔尽量造大、位置适中、采用“枪状摄定位法”定位[1]，摄子外侧臂末端置于内眦部，内侧臂末端在鼻腔外侧臂的位置即泪囊的位置，以此点为中心切除1.0～1.5cm直径的鼻腔外侧黏膜，用电钻磨开1.0～1.5cm直径的骨窗，有利于较大的泪囊鼻腔造孔，降低术后因造孔周围骨质增生所致骨性狭窄或闭锁;②抑制造孔处肉芽生长或瘢痕形成是手术成功的关键。术后复发主要的原因是由于造孔处周围肉芽生长或瘢痕形成，导致造孔狭窄以致闭锁[1]。运用抗代谢药物抑制术区造孔处周围肉芽生长或瘢痕形成不失为提高手术成功率的有利因素。笔者曾报道泪囊鼻腔造孔区运用抗代谢药物5-Fu取得良好的疗效[5]。但也有文献[6,7]报道用神经外科手术银夹于切口上、下端分别伸入切口内夹住切口鼻腔侧黏膜，开放切口获得满意疗效，但术野小，操作难度大，尤其术中出血多时，视野不清，更不易操作，且银夹为异物，术后若脱落有导致误吸的危险。也有的学者[8]主张手术在鼻内镜下进行，用3mm的导尿管或硅胶套管作为泪道扩张管至术后3～6个月，获得满意效果，但长期置扩张管容易产生一些不良反应，如异物刺激、炎症反应、拔管后再堵塞等，而且对患者心理也会产生不利影响，患者不乐意接受。本组资料术中使用抗代谢药物5-Fu贴敷造孔处边缘创面，术中泪道不置管，术后效果比较满意，该方法操作简单，疗效可靠，病人乐意接受。5-Fu为抗嘧啶类抗代谢药，在体内转变为5-Fu脱氧核苷，抑制胸腺嘧啶合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，影响DNA的合成，从而抑制纤维组织增生[9]。本组资料术中应用5-Fu棉片贴敷造孔处创面，就是利用其干扰DNA的合成抑制纤维组织的增生，从而抑制造孔处周围肉芽生长或瘢痕形成，防止造孔的狭窄、闭锁，提高手术成功率，术中不置管，疗效满意。本组资料只是术中局部用药且用量小，术后用生理盐水充分冲洗，未见患者引起全身不良反应。但5-Fu有毒副作用，主要有消化道黏膜的损害、骨髓抑制，偶见脱发等不良反应，只要术中注意安全操作，应用时浓度、剂量要尽量小，术后要用生理盐水充分冲洗，是可以防止或避免不良反应的，年老患者及肝功能障碍者慎用。

　　综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术是治疗慢性泪囊炎的一种较好的方法，具有操作简单、疗效满意、微创等优点，术后颜面及眼睑无肿胀，面部无切口瘢痕，患者非常愿意接受。成功的手术除了熟练的鼻内镜手术技巧、鼻内泪囊的正确定位、骨孔尽量造大外, 造孔区运用5-Fu棉片贴敷其造孔处边缘，抑制术区纤维组织的增生，可有效防止造孔的狭窄、闭锁，提高鼻内镜下泪囊鼻腔造孔的开放率,是提高鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术疗效的一种较好的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 周兵，唐忻，韩德民，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(增刊)：19-22.

　　[2] 许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学[M].广州：暨南大学出版社，1999：207-209.

　　[3] 郭庆生, 赵芹芳.鼻内镜下开放筛漏斗中鼻道泪囊开窗术[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(13)：664-665.

　　[4] 吕红彬，张勤修，罗清礼.经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较[J].中国内镜杂志，2006，12(3)：225-227.

　　[5] 廖首本，钟海建，黄雄超.5-Fu在泪囊鼻腔造孔术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(3)：231-232.

　　[6] 李春林，杨中川，陈奕辉，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔开放术[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(1)：112.

　　[7] 丁健慧，陈秋坚，王梅，等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术造孔的处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(19)：885-886.

　　[8] 万京明，李忠实，谢宏琴，等.鼻腔疾患并发慢性泪囊炎的鼻内窥镜手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(8)：378.

　　[9] 陈新谦，金有豫.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，1994：439.