下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎

　　作者：陈传成1， 陈乾美1， 程永华2 作者单位：(1.贵阳医学院附院 耳鼻咽喉科， 贵州 贵阳550004; 2.贵州省人民医院 耳鼻咽喉科， 贵州 贵阳550002)

　　【摘要】 目的： 分析治疗慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis,CHR)3种下鼻甲手术的特点，为治疗CHR提供最佳参考术式。方法： 148例CHR患者随机分为3组:第一组52例行下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术，第二组46例行下鼻甲黏-骨膜下部分切除术，第三组50例行下鼻甲黏膜部分切除术，记录术中出血量,术后鼻腔粘连、继发鼻出血、鼻腔干燥的发生例数，记录黏液纤毛传输速率(mucociliary transport rate，MTR)。结果： 术后随访6个月, 第一、二、三组总有效率分别为9808%、9565%、9200%，差异无显著性(P>005);第一组术中出血量明显少于其他两组,差异有显著性(均P<005);比较患者的MTR及术后并发症的发生情况，第一组与第二组无明显差异(均P>005)，而第一组与第三组比较差异有显著性(P<005)。结论： 下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术治疗CHR具有疗效好、术中出血少、术后并发症少、鼻黏膜纤毛功能保护好等优点，是治疗慢性肥厚性鼻炎的有效手术方法。

　　【关键词】 鼻甲; 鼻炎; 外科手术; 骨折

　　[Abstract] Objective:To provide an operative method for treatment of chronic hypertrophic rhinitis (CHR) by comparing results of three operative methods on inferior turbinate. Methods: One hundred and fortyeight cases of CHR were randomly divided into three groups. Group F including 52 cases were treated with partial resection of lateral wall and outfracture surgery on inferior turbinate, group S with 46 cases were treated with submucoperiosteous resection on inferior turbinate bone, and group T with 50 cases were treated with partial inferior turbinectomy. For all the 3 groups, operating bleedingvolumes and postoperative complications such as nasal adhesion, secondary epistaxis,and nasal dryness were recorded, curative effects were assessed according to evaluation standard respectively. Mucociliary transport rate (MTR)of each group was detected with Saccharin Test. The data of group F were compared with those of group S and group T respectively. Results： All the patients were followed up for six months after operation.Total effective rates of group F, group S, and group T were 98.08 %, 95.65 %, and 9200% respectively, but the differences among them were not significant statistically (P>0.05).The bleeding volume of group F during operation was significantly less than those of the other two groups, and the differences were significant (P<0.05). In regard of MTR and postoperative complications, there was no significant difference between groups F and S (P>0.05), while the differences between groups F and T were markedly (P<0.05). Conclusions: Partial relocation of lateral wall combined with relocation fracture surgery on inferior turbinate for treatment of CHR is worthy to be recommended as a surgical method with good efficacy, less bleeding, fewer complications, and good protection to nasal mucosacilia function.

　　[Key words]turbinates; rhinitis; surgical procedures, operative; fractures

　　慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉-头颈外科的常见病之一，其主要病因是下鼻甲肥厚，往往采取手术治疗。涉及下鼻甲的手术方式繁多，目前对各种手术方式和疗效仍存在争议[1]。对148例慢性肥厚性鼻炎患者采用3种不同术式，比较治疗效果及术后并发症，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　取2008年3月~2009年10月耳鼻咽喉头颈外科住院的148例慢性肥厚性鼻炎患者，男78例，女70例，年龄18~56岁，平均395岁，病程1~3年。所有患者都用药物保守治疗1个月无效，均符合慢性肥厚性鼻炎的诊断标准[2]。检查见：鼻黏膜呈暗红色或淡红色，下鼻甲呈现不同程度肿大、增生、肥厚，对减充血剂收缩反应不敏感，鼻底或下鼻道可见黏稠的分泌物。鼻窦CT检查符合慢性肥厚性鼻炎的诊断，排除慢性鼻窦炎及鼻中隔偏曲等因素。

　　1.2方法

　　1.2.1分组148例慢性肥厚性鼻炎患者随机分成3组，每组患者的年龄和性别无明显差异。第1组52例行下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术，第2组46例行下鼻甲黏-骨膜下部分切除术，第3组50例行下鼻甲黏膜部分切除术;分别记录各组患者的术中出血量(部分患者参照术后记录，术后随访6个月，观察并发症的发生情况)。

　　1.2.2手术方法所有患者均采用局麻在鼻内镜下手术。取平卧位，用1%的丁卡因(按01%的比例加入肾上腺素)棉片行双侧鼻黏膜表面麻醉2~3次，每次约5 min。取出棉片后用1%的利多卡因行下鼻甲前、后端附着处分别注射1 ml阻滞筛前神经和蝶腭神经的下鼻甲分支。第1组行下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术，用鼻中隔剥离子先向内骨折下鼻甲，使下鼻道增宽，以便充分暴露下鼻甲的外侧壁;从前向后切除下鼻甲下外1/3的肥厚黏膜，若有骨质肥厚可切除部分骨质;下鼻道放入明胶海绵，再沿下鼻甲骨附着处外折下鼻甲后，见下鼻甲与鼻中隔及鼻底的距离均大于3 mm,术中出血少;凡士林纱布条填塞鼻腔，防止下鼻甲骨折反弹，压迫止血 。第2组行下鼻甲黏-骨膜下部分切除术,沿下鼻甲前端作长约5~7 mm 垂直切口、深达骨膜,用剥离子自切口紧贴下鼻甲骨分离下鼻甲内侧、下缘及外侧面黏-骨膜,范围达下鼻甲骨全长,游离出下鼻甲骨质，用咬骨钳伸入到已剥离的黏骨膜袋中咬除部分骨质,保留下鼻甲部分骨质,切口不用缝合。第3组行下鼻甲黏膜部分切除术，先用直血管钳钳夹欲切除下鼻甲部分约5 min，再用下鼻甲剪切除相应肥大之黏膜或部分骨质,原则上切除部分不超过下鼻甲的1/3 。

　　1.2.3疗效评定标准[3,4]术后随访6个月，显效：鼻阻、流涕等症状消失，下鼻甲与鼻中隔及下鼻甲与鼻底的距离均>3 mm,中鼻甲可见;有效：鼻阻、流涕等症状明显改善，下鼻甲与鼻中隔及下鼻甲与鼻底的距离均<3 mm,中鼻甲可见;无效：鼻阻、流涕等症状无改善。

　　1.2.4黏液纤毛传输速率(mucociliary transport rate，MTR)测定[5]在患者术前2天及术后6个月随访时行糖精试验检查(首先排除甜味觉感觉异常者)。患者取端坐位，清理鼻道内分泌物，直视下将直径小于1 mm的糖精颗粒置于受试者下鼻甲表面距离下鼻甲前端约7 mm处(下鼻甲前端黏膜上皮无纤毛),从放置开始计时，受试者每隔30 s吞咽一次，感到甜味时停止计时，测得黏液纤毛传输时间(mucociliary transport time，MTT)，测量糖精放置处至咽后壁的距离，此距离除以MTT即为MTR。

　　1.2.5统计学分析使用SPSS 120统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<005为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1术后随访

　　术后6个月随访，3组患者的疗效比较见表1。经统计学分析,3组的疗效相近，差异无统计学意义(χ2=211， P>005)。表1术后6个月3组患者的疗效比较

　　2.2术中出血量及MTR术中出血量，第1组明显少于第2组和第3组，差异有统计学意义(t值分别为1859;2592，均P<005)。比较术后黏液纤毛传输速率，第1组与第2组无明显差异(t=095，P>005)，第1组与第3组之间差异有统计学意义(t=3514，P<005)。比较术前3组间MTR差异无统计学意义(P>005)。第1组与第2组术后MTR明显提高，差异有统计学意义(t值分别为3208;3101，P<005);第3组术后MTR有所降低，差异有统计学意义(t=586,P<005)。见表2。　　表23组患者术中出血量，术前2天及术后6个月MTR的比较

　　2.3术后并发症第1组与第2组无明显差异(χ2=001,P>005)，第1组与第3组差异有统计学意义(χ2=745,P<005)。见表3。表33组患者术后6个月并发症比较

　　3讨论

　　慢性肥厚性鼻炎由于慢性炎症致下鼻甲充血、肿胀,导致下鼻甲黏膜及黏膜下层增生肥厚,甚至下鼻甲骨质增生,使鼻腔有效通气面积缩小,鼻阻力增大,鼻塞与黏稠分泌物进一步促使炎症加重。鼻黏膜部分上皮纤毛脱落变为复层立方上皮,固有层中静脉和淋巴管周围淋巴细胞及浆细胞浸润,血管扩张,管壁增厚,成为不可逆的病变。

　　下鼻甲黏膜和黏膜下层有重要的生理功能，对吸入空气的加温、加湿、滤过、清洁作用，黏膜下的海绵窦对鼻阻力的调节作用。由于鼻阻力的存在，通过鼻腔的气流分层流和湍流两部分，层流是鼻腔气流的大部分;湍流，是吸入气流的小部分[5]，故下鼻甲内侧壁黏膜与鼻腔气流接触较多，对吸入空气温度和湿度具有更强的调节作用，下鼻甲内侧壁黏膜比外侧壁厚[7]也是可能代偿作用的原因。下鼻甲与鼻腔外侧壁所构成的下鼻道顶部呈穹窿状，所占空间较大却无助于鼻腔通气[7]，当出现慢性肥厚性鼻炎时，下鼻甲前、后端肥厚,无助于鼻腔通气的空间还会增大。下鼻甲主要供应血管是鼻后外侧动脉的下鼻甲分支，沿下鼻甲内侧黏-骨膜周围走行[8]。故在下鼻甲外侧壁手术时损伤它的可能性较小，以至于术中出血会相对较少。下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术利用了下鼻甲的这些特点，保留下鼻甲内侧壁黏膜的完整性，并利用下鼻道顶部的空间。

　　传统手术方法有下鼻甲部分切除术、烧灼法、冷冻法等，存在出血、结痂、粘连以及萎缩性鼻炎等并发症可能[9]。因为这些术式盲目处置了下鼻甲，虽可一时改善通气, 但会破坏下鼻甲的黏膜及其表面的纤毛细胞、腺体、血管和血窦等正常结构, 出现黏膜骨质供血、营养的缺乏,造成黏膜腺体萎缩、纤毛细胞变性、结缔组织基质纤维化甚至骨质的萎缩等，患者术后会出现鼻腔干燥、感觉异常、嗅觉异常、鼻塞、涕倒流等多种症状。由于鼻阻力及鼻肺反射的改变, 呼吸道及肺功能受到影响, 产生换气不足及胸闷气短等症状, 出现空鼻综合征等严重并发症[10]。理想的下鼻甲手术是既去除肥厚的下鼻甲部分,又完整保留下鼻甲表面的黏膜,从而起到保护下鼻甲黏膜的功能,还可按照下鼻甲的功能需要进行下鼻甲的塑形处理[11]。

　　实践证实，下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术有以下优点: (1)充分利用下鼻道的空间和被切除的下鼻甲外侧壁部分所占用的空间,使术后的下鼻甲向外下方移位,重新安排下鼻甲的位置,使鼻腔的呼吸气道得到最有效的利用;(2)最大程度上保留了下鼻甲内侧黏膜的完整性,同时保留了黏膜的生理功能,避免了术后鼻腔干燥、创面结痂,出血及粘连等并发症;(3)术中出血少，避免损伤下鼻甲血液供应的主要血管，它沿下鼻甲内侧壁黏-骨膜周围走行;(4)术区暴露好、视野开阔、操作简单。

　　如果单用下鼻甲骨折外移术，因下鼻甲具有记忆功能(自行回位)，且未能缩小鼻甲体积，远期疗效差[12]。下鼻甲骨拆外移术常与其他术式联合应用，如射频等离子消融术联合下鼻甲骨折外移术等[13]。所有患者术后6个月随访时观察下鼻甲未见回位现象，可能是下鼻甲外侧面创面的瘢痕收缩作用阻止了下鼻甲回位。但由于随访时间有限，远期效果尚有待观察。随访时发现1例下鼻甲外侧壁与下鼻道外侧壁粘连的患者，经分离并置入明胶海绵后治愈。在手术时尽量用明胶海绵把下鼻甲创面与下鼻道外侧壁完全隔离，术后换药时不用取出，不会影响鼻腔通气，让其自行吸收，这样可以防止粘连。

　　下鼻甲黏-骨膜下部分切除术主要优点是保留了下鼻甲黏膜的完整性，合理利用了被切除的下鼻甲部分骨质所占用的空间，但由于术中视野受到了限制和下鼻甲骨质表面凸凹不平，常使黏骨膜撕裂，不可避免地会损伤到黏膜下层以及营养下鼻甲黏膜的主要血管，术中出血量比下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术稍多。术后发现1例继发性鼻出血的患者，这可能是原因之一。Passali等[14]比较了下鼻甲部分切除术及黏-骨膜下切除术术后1年及6年的鼻阻力变化，认为两种术式疗效相当，该术式一般用于下鼻甲骨质增生肥大的病例[15]。

　　下鼻甲黏膜部分切除术属于传统的下鼻甲手术方式，对改善鼻腔通气的近远期效果肯定，但利用的空间是被切除的下鼻甲部分黏膜及黏膜下组织所占用的空间，对鼻黏膜损伤严重。徐永昌等[16]认为，下鼻甲部分切除术术后创面被结缔组织和扁平上皮所修复及上皮化后丧失了正常黏膜的功能。通过糖精试验发现，行下鼻甲部分切除术的患者黏液纤毛传输速率明显较低，与徐永昌等[16]的研究结果相一致。术中损伤下鼻甲的主要血管，出血量较多。术后下鼻甲组织水肿导致创面与鼻中隔相贴，因而易发生鼻腔粘连。如果切除的下鼻甲组织过多(特别是黏膜和黏膜下的腺体)或损伤营养下鼻甲的血管过重可能会导致鼻黏膜萎缩，鼻腔干燥、甚至萎缩性鼻炎的发生。术后随访时，行下鼻甲部分切除术的患者出现各种并发症共9例，并发症的发生率较高，与姜泗长[9]研究相符合。若是在下鼻甲前端切除过多时，鼻腔内稀薄分泌物从前鼻孔流出，也是常见的术后并发症[17]。选择该手术方式时应慎重考虑，对那些下鼻甲黏膜长期严重水肿，出现变性，甚至发生息肉样变的病例可采取此术式。

　　下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术保护下鼻甲内侧黏膜的完整性并合理地利用了下鼻道的空间和下鼻甲外侧部分所占用的空间，减小鼻阻力，改善鼻腔通气，既缩小下鼻甲体积，又最大程度保护了下鼻甲功能，操作相对简单，术中视野相对好，是值得推荐的一种手术方法。

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