耳鸣的研究现状与治疗

　　作者：任大伟,杜,波　　作者单位：吉林大学第一医院耳鼻喉科，吉林 长春

　　【关键词】 耳鸣;听觉;治疗

　　耳鸣是在无外界相应声源或电刺激的情况下，耳内或头部所产生的声音感觉，即患者感到耳内或颅内有声音。耳鸣是一个常见的临床症状，单纯的耳部疾病以及全身多种疾病都可以引起耳鸣。耳鸣的病因多种多样，是一种长期困扰患者的疾病。在我国，随着人口进入老龄化，心脑血管疾病发病率的增高，以及工业、噪声污染的增加，耳鸣的发病率也有逐年上升的趋势[1]。虽然治疗办法众多，但治疗效果均不理想。

　　1 耳鸣的流行病学

　　以耳鸣为主诉的患者约占耳鼻喉科门诊的10%～20%，美国和欧洲有17%(15%～20%)的人体验过5 min以上的耳鸣，其中7% (5%～10%)的耳鸣患者经常就诊，3.5%(2%～5%)患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.8%(0.5%～1%)因耳鸣而犹如残疾，65岁以上患有过耳鸣者占33%[2]。2003年朱勇等对陕北地区12个县市的28 000人进行耳鸣流行病学调查，耳鸣患病率高达7.8%，严重耳鸣者达1.6%，且多数患者病程较长[3]。耳鸣发病率随着年龄的增长也有增加趋势。2005年徐霞[4]等对江苏省老年人进行耳鸣的流行病学调查，调查中60岁及60岁以上的老人，耳鸣患病率为29.6% ，全国标准化患病率29.7% ，江苏省标准化患病率29.8%。

　　2 耳鸣的形成机制

　　耳鸣的发生机制尚不明确，二十世纪九十年代初，Jastrebof[5]提出的耳鸣的神经心理模式，为理解耳鸣的病理生理机制提供了新的角度，Jastrebof[6]的耳鸣神经心理模式图解见图1，在这个模式中，听觉系统中异常的神经活动一旦被皮层下中枢感知，皮层下听觉结构可以察觉异常信号并对其进行初级处理，其过程类似于察觉和处理正常听觉信号。皮层下结构将异常信号的处理结果向听觉皮层和大脑边缘系统输出，引起对耳鸣的主观感知和负面情绪反应。大脑皮层进一步加强了对耳鸣的关注，随时捕捉注意耳鸣的相关变化，耳鸣的感受也会刺激植物神经系统产生紧张、烦躁、失眠和害怕的情绪，而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知，造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环。同时大脑边缘系统是控制行为与决定情绪表达的主要部位，耳鸣引起的主观感觉大多数情况下有别于自然环境中存在的声音，而且多数患者对耳鸣的出现不理解，存在疑虑或恐惧等反应。因此，与耳鸣有关的神经活动输入在边缘系统引起的反应一般是不良或不适反应，其输出倾向于引起应激反应，即紧张、失眠、焦虑等[7]。边缘系统的激活同时启动了记忆过程，耳鸣被中枢系统存储成为恼人的信号，当外周的病变去除后，中枢系统仍然存在耳鸣的感觉，这也是耳鸣的高敏学说。

　　3 耳鸣的分类

　　耳鸣是累及听觉系统的多种疾病的不同病理变化的结果，机制不清，病因不清，分类比较困难，介绍三种对诊断和治疗有帮助的分类原则。

　　3.1 按病程分类：耳鸣可分为急性、亚急性、慢性耳鸣 ：在3个月之内发生的耳鸣为急性，病程在4个月～1年的为亚急性，病程大于1年的为慢性，不同病程耳鸣的治疗原则不同。

　　3.2 按症状分类：分为代偿性耳鸣和失代偿性耳呜。代偿性耳鸣：耳鸣较轻，或耳鸣很重但患者能够耐受，不用进行特殊治疗。失代偿性耳鸣：耳鸣较重，患者无法忍受，引起注意力以及睡眠障碍，伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状，并影响工作以及社交活动。要积极治疗耳鸣，降低耳鸣的响度。

　　3.3 按耳鸣性质分类：分为主观性耳鸣与客观性耳鸣。主观性耳鸣是因为听觉刺激的缺失造成的声音假知觉。客观性耳鸣是指感觉到的声音是由身体产生并通过骨导或中耳腔传递到耳蜗。大多数患者为主观性耳鸣。

　　4 耳鸣的诊断

　　听觉传导通路的任何病变都会引起耳鸣[8]，要根据患者的病史、症状、体征、听力学测试结果及客观影像学检查等综合分析，进行定因、定位、定性和定量诊断。

　　4.1 定因明确耳鸣的病因或诱发因素，这对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义。通过详细地询问病史和进行相应的耳鼻咽喉科检查，来推断耳鸣的病因或找出诱发因素，注意询问患者有无噪音接触史，是否应用过耳毒性药物，是否有过颅脑外伤以及全身系统疾病，如高血压、颈椎病、老年性耳聋、糖尿病等。

　　4.2 定位：目前尚没有确定耳鸣病变部位的精确的测试方法，通常用听力学及影像学检查确定耳鸣耳聋的病变部位。耳鸣的影像学检查除了可直接显示病变的部位、大小和性质外，还可利用代谢、示踪等功能性方法间接提示神经系统的病变[9]。影像学检查包括计算机断层扫描(computed tomography，CT)、数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁共振血管造影(magnetic resonanceangiography，MRA)以及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)。MRA不需注入造影剂，可以观察核测量血流速度。所以MRI/MRA是诊断血管畸形引起的耳鸣的重要方法之一[10]。 正电子发射断层摄影术(positron emission tomography，PET)和单光子发射型计算机体层摄影术(single photonemission computed tomography，sPEcT) 是一种能给出放射性核素在体内分布图像的先进的脑功能性显像技术。最近脑功能成像研究证实，耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流增加。尽管不能明确耳鸣与脑血流量增加及代谢活动增强有何因果关系，但PET和SPECT有可能成为耳鸣的客观测试方法。

　　4.3 定性：耳鸣的性质主要是通过对耳鸣症状的主观描述和耳鸣主观测试以获得耳鸣的音调、响度、时间特征及其变化情况等。

　　4.4 定量：①医生对耳鸣的评估：耳鸣的频率以及响度匹配检查。②患者本人的主观评估：耳鸣音调有低调、中调、高调。根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，将耳鸣的程度分为：0级：无耳鸣;l级：耳鸣轻微响，似有似无;2级：耳鸣轻微响，但肯定可听到;3级：耳鸣中等响度;4级：耳鸣很响;5级：耳鸣很响，有吵闹感;6级：耳鸣极响，难以忍受。③对患者心理素质的诊断，如对患者性格特征、心理承受能力、抑郁症及焦虑程度和对某些事件发生时的反应敏感程度等有所了解[11]。

　　5 耳鸣的治疗

　　耳鸣的治疗是耳科三大难题(耳聋、耳鸣、眩晕)之一，其疗效差别显著，为28.0%～96.8%不等[12]。临床上要根据耳鸣的病因、性质及病程采取不同的治疗方案，主要采用病因治疗和对症治疗相结合的方法，对症治疗更为重要， 尤其是对那些心理素质差心理负担重的患者，要对他们进行有针对性心理治疗及心理辅导，才能有效地缓解耳鸣。

　　5.1 对因治疗：最理想的耳鸣的治疗方法是对因治疗，但只有少于5%的耳鸣患者有明确的病因，大部分耳鸣的病因无法确定，对因治疗只适合部分病因明确的耳鸣患者。对因治疗分为内科药物治疗和外科手术治疗。由耳部疾患引起的耳鸣，应及时进行治疗;颈动脉球瘤，听神经瘤等应进行手术治疗;全身性疾病如脑血管病、肾病、糖尿病等导致的耳鸣症状，应积极治疗原发病。

　　5.2 药物治疗：药物的作用有两方面：一是治疗原发疾病，二是治疗耳鸣及其心理反应。

　　5.2.1 局部麻醉药：利多卡因静脉推注，大部分病例耳鸣可减轻，其机制可能为利多卡因有强烈的扩张局部血管的作用，解除血管痉挛，改善耳蜗及中枢神经系统的缺血缺氧情况，利多卡因作为局部麻醉药抑制了听觉传导通路反射弧的神经元的过度兴奋或中枢麻醉有关。如果第1次注射后耳鸣无变化，说明利多卡因无效，不必再注射。但有些学者认为，利多卡因对外伤性和手术所致的耳鸣均无效，有时甚至加重耳鸣[1]。

　　5.2.2 扩张血管和改善微循环的药物：如前列腺素E1、金纳多、西比灵等。

　　5.2.3 抗惊厥药物：如卡马西平能增加细胞膜的稳定性，阻止异常兴奋向周围扩散。

　　5.2.4 抗抑郁药和抗焦虑药：如多虑平、舒乐安定等可减轻耳鸣对患者的影响。

　　5.2.5 营养脑神经药物：辅酶A、三磷酸腺苷、Vit B1 、Vit B12 等常作为治疗耳鸣的辅助药物。

　　5.3 掩蔽疗法：掩蔽疗法是耳鸣治疗中一种有效的方法，其原理是用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应， 以促进患者对耳鸣的适应。做为掩蔽疗法的掩蔽器种类很多，例如助听器、专用的耳鸣掩蔽器、随身听，Mp3等。有听力损失的患者首选助听器， 王更慧[13]等对20例伴有听力下降、病程在1年以上的耳鸣患者，观察配戴助听器至少6个月后耳鸣的变化情况，20例耳鸣总的有效率为75%，对于伴有听力下降的耳鸣患者，配戴助听器不仅能够补偿听力，而且对耳鸣也有治疗作用。用Mp3改制的掩蔽器的优点为来源和携带方便，制作使用简单，费用低，患者更易接受。

　　5.4 生物反馈疗法：原理是采用电子仪器，将人体的生理信息采集，在监视器显示出来，反馈给人体，是患者根据仪器反馈的信息来训练自己，对体内的不随意的机能活动，如肌肉放松、改变心率、镇静情绪等进行调节以控制某些病理过程，促进功能恢复，从而达到治病的目的。

　　5.5 习服疗法：耳鸣习服疗法又称再训练疗法，是促进患者对耳鸣的适应和习惯。习服疗法和掩蔽疗法则被认为是极有前景的治疗方法[15]。其原理主要是通过对神经系统重新训练或再编码，降低中枢兴奋性，增加中枢抑制，切断耳鸣与不良情绪的恶性循环，促使患者对耳鸣适应。其治疗方法为：① 耳鸣不全掩蔽;②松弛训练;③转移注意力;④ 心理咨询。习服疗法需每天进行，患者应长期(1～2年)坚持训练。

　　5.5.1 不全掩蔽：以低强度宽带噪声掩蔽耳鸣，音量以刚刚听到为准，不全掩蔽耳鸣。每天的掩蔽时间在6h以上，每次持续1h。根据后抑制效应决定每2次之间的间隔时间。

　　5.5.2 松弛训练：耳鸣患者常常伴有紧张或抑郁等情绪，身体也不能得到很好的放松和恢复。松弛训练是为了让患者身心松弛。具体方法如下：患者闭目静坐或平卧，用意念控制全身肌肉的紧张性，先从头皮、额部、面部肌肉开始放松.逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。1～3次d，10～20min次。

　　5.5.3 转移注意力：转移注意力就是患者一旦感到耳鸣，就立即把注意力转移到其他事情上，比如听音乐、读书、运动、想其他问题等，分散对耳鸣的注意力，久而久之，就会形成习惯，一旦感觉耳鸣，就会立即把注意力转移到其他事情上，耳鸣也就成为一件不恼人的事情。

　　5.5.4 心理咨询：患者对耳鸣的认识或态度以及患者的心理状态对耳鸣治疗效果有重要影响。许多患者错误地认为耳鸣预示着耳聋、痴呆脑血管意外等疾病的发生，因此，医生需要正确引导患者，让患者正确地认识耳鸣，不断强化其战胜耳鸣的意志，改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点，放弃对药物的长期依赖，争取尽快习惯或适应。

　　5.6 耳鸣的其他疗法：耳鸣治疗除上述治疗外，还包括传统的中草药治疗、针灸治疗、微波及电磁波治疗、激光局部治疗[16]、高压氧治疗和催眠治疗等。

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