鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎38例分析

　　作者：王芳,胡晓艳,奚益平　　作者单位：成都,核工业416医院耳鼻喉科(王 芳、奚益平);646000 四川，泸州医学院病原生物学教研室(胡晓艳)

　　【摘要】目的探讨鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的疗效。方法回顾38例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者的临床资料,对非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特点、诊断、治疗等进行分析总结。结果全部患者随访6个月～4年，全部治愈，均未出现复发。结论 根据病情选择适当的鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎可获得满意疗效，减少术后复发。

　　【关键词】 鼻窦炎;真菌病;内窥镜

　　Nasal Endoscopic Surgery for Noninvasive Fungal Nasosinusitis:An Analysis of 38 cases

　　Wang Fang,Xi Yiping,Department of Otolaryngology,416th Hospital,Ministry of Nuclear Industry,Chengdu 610051,P.R.China;Hu Xiaoyan,Pathogenic Biology Teaching and Research Section,Luzhou Medical College,Sichuan 646000,P.R.China

　　Abstract Objective To investigate the curative effects of treating noninvasive fungal nasosinusitis by nasal endoscopic surgery.Methods The clinical features,diagnosis and treatment of noninvasive fungal nasosinusitis were discussed in 38 cases.Results After a 6monthto4year followup,all of the patients were cured.Conclusions The treatment of noninvasive fungal nasosinusitis by appropriate nasal endoscopic surgery according to the patient’s condition can produce a satisfactory curative effect and reduce its recurrence.

　　KEYWORDS nasosinusitis mycosis endoscopy

　　由于抗生素和激素在疾病治疗中的长期不当应用，鼻窦的慢性真菌感染有明显增加的趋势。而随着临床上对鼻窦真菌疾病认识的逐渐重视，鼻窦影像学诊断技术的不断提高与完善，特别是鼻内镜手术的广泛应用，慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊治水平也得到不断提高。本文对2006～ 2009年我院诊治的38例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者进行回顾性分析,探讨鼻内镜手术的疗效,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 38例患者中男性7例，女性31例;年龄最小17岁，最大68岁，平均年龄54.5岁;病程最短3个月，最长14年。3例患者合并糖尿病，全部为单侧病变。

　　1.2 临床表现 患者主诉不明原因涕中带血26例，鼻阻塞19例，头痛感12例，脓涕15例，鼻腔异味14例，面部麻木感3例，眼胀痛3例。术前经前鼻镜和鼻内镜检查下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，钩突肥大或息肉样变13例，中下鼻道脓涕10例，中鼻道有黑色、褐色、灰黑色等干酪状团块或泥沙样物26例。冠状位CT扫描示:患侧鼻窦腔内均有模糊不规则软组织影,病灶影内部分区域有密度不均匀、不透光的钙化斑，32例局限于单侧上颌窦，6例同侧上颌窦、筛窦同时病变。4例有部分上颌窦内壁、中鼻甲及前筛骨质破坏。

　　1.3 治疗方法 38例患者全麻5例，局麻33例。病变仅局限于上颌窦者32例，合并累及筛窦6例。内镜下切除钩突，开筛泡，筛窦内有病变的先清理筛窦病变，再用反张咬钳，扩大开放上颌窦自然口，彻底清除窦腔内泥石样物，利用不同角度的内镜可以观察到上颌窦全貌的采取单纯鼻内镜下手术，如不能窥及上颌窦全貌者，特别是前内侧壁者，则应采取联合手术，再行同侧下鼻道外壁开窗术。术中尽量保留轻度水肿而且表面光滑的窦腔黏膜，将术中标本和病变窦腔黏膜全部分类送病理学检查。术后静脉滴注抗生素5～7天，未全身使用抗真菌药，按鼻内镜术后常规处理。定期复查换药，在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽和囊泡组织，保持鼻腔鼻窦的通气引流，辅以生理盐水窦腔冲洗和肾上腺皮质激素喷鼻1～3个月。

　　2 结 果

　　疗效评估采用(1997，海口)标准[1]。治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放良好，无干酪样物及无脓性分泌物;显效：临床症状改善，窦腔内部分区域黏膜水肿、肥厚或肉芽形成，有脓性分泌物和真菌团块;无效：临床症状无改善，息肉复发，窦口堵塞，黏膜水肿息肉样变，并见干酪样物或泥沙团块。全部患者随访6月～4年，均治愈，未出现复发。

　　3 讨 论

　　传统观点认为该疾病多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗的情况下发生，也可以在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。但是近年在健康个体体检中也可发现该疾病，表明真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。本组病例中有3例患者合并糖尿病，其余均无明显全身性疾患。近年来认为鼻窦真菌感染主要因素可能是鼻腔鼻窦的解剖结构存在异常和病变,阻碍了鼻腔鼻窦的通气引流。真菌在窦腔腔中生长繁殖，以在自然口附近的病变较重，成为病灶中心，影响窦腔的通气引流而更利于真菌的生长繁殖[2]。本组患者中鼻腔均有不同程度的解剖异常和局部病变，其中下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，钩突肥大或息肉样变13例，也说明鼻腔局部解剖异常和病变可能是该病发生的主要原因。

　　非侵袭性真菌性鼻窦炎临床表现无特异性，常见症状有鼻塞、流涕，伴头痛、面颊部胀痛，以单侧多见。部分患者可表现为鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏性鼻炎症状。病变可向眶内发展，导致突眼、眼球运动受限及视力障碍，亦可向颅内发展引起相应症状。术前CT扫描对真菌性鼻窦炎的诊断有重要价值，应作为鼻窦病变影像学检查的首选方法[3]，钙化斑最具诊断特异性，同时CT能精确定位病变窦腔、病变范围、骨质破坏情况;MRI在区别恶性肿瘤及病变与邻近组织器官的关系亦非常重要。对那些反复发作的多发性鼻息肉、鼻窦炎，虽经多次手术及正规治疗仍无效的病例，亦应怀疑是否有真菌性感染[4]。术后病理检查是最终诊断侵袭性和非侵袭性真菌性鼻窦炎的重要依据。本组患者在干酪样真菌块中均查见真菌，而在病变窦腔黏膜中均未查见真菌浸润，从而证实为非侵袭性真菌性鼻窦炎。至于是变应性真菌性鼻窦炎还是鼻窦真菌球，本组患者术前因条件有限均未行真菌变应原皮肤试验和血清学检查，故无法确诊。

　　非侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗原则是彻底清除鼻窦内的真菌团块，并保持术后鼻腔、鼻窦长期充分的引流及通气，从而完全改变真菌的生存环境。功能性内镜鼻窦手术具有彻底清除病变组织,开放鼻窦引流,重建解剖生理通道,又尽量保留正常组织和黏膜纤毛运送功能的优点。本组病人采取该术式取得良好的效果，患者全部痊愈。特别是常见的上颌窦内的病变，鼻内镜手术以其微创，术后恢复快，遵循了鼻腔的生理功能而渐代传统的Caldwell-Luc手术;且可以在术中彻底清除鼻腔、鼻窦内病灶及病变组织的同时，矫正解剖异常及治疗局部病变。对于不能窥及上颌窦全貌者，特别是前内侧壁者，则应采取联合手术，再行同侧下鼻道外壁开窗术。术后综合治疗是保证手术成功的关键因素，定期鼻内镜下清理术腔痂皮、清除肉芽组织及不可逆的病变黏膜、解除粘连是至关重要的，同时鼻腔冲洗、口服黏液促排剂也是非常重要的。本组病例真菌未侵袭黏膜和黏膜下，术后均未全身使用抗真菌药物。

　　总之，鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎可获得满意疗效，减少术后复发，同时保留鼻腔正常的生理功能，值得临床推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　[2] 卜国铉.鼻科学[M].上海:上海科学技术出版社，2000：481.

　　[3] 钱 进，孙建军，郭红光，等.CT检查在真菌性鼻窦炎术前诊断的意义[J].中国耳鼻咽喉-头颈外科,2004,11(5):313-315.

　　[4] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1105.