小儿气管切开术并发症原因分析

　　作者：吴柳青　　作者单位：柳州医学高等专科学校第一附属医院， 广西 柳州 545002

　　【摘要】探讨小儿气管切开术的特点，其并发症的原因及预防措施，确保手术的安全性。方法：对136例小儿气管切开病例进行回顾性分析，并经统计学处理。结果：136例中发生各种并发症19例(14.00%)，分别为出血6例、气肿6例、术中窒息2例、食道损伤2例、术后脱管3例。<3岁者、紧急、局麻下气管切开术并发症发生率分别为26.67%、26.83%、26.47%。结论：小儿气管切开术并发症的发生与年龄、手术时机、麻醉方式、手术方法及护理是否得当有密切关系。

　　【关键词】 气管切开术 并发症 儿童

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the characteristics, reasons for complications and prevention measurement of tracheotomy in children. Method: The clinical data of 136 cases of tracheotomy from 1986 to 2001 were retrospectively analyzed. Results: Complications happened in 19 cases, including bleeding in 6 cases, emphysema in 6 cases, asphyxia during the operations in 2 cases, esophagus injuries in 2 cases, and drops of the tubes during the operations in 3 cases. The frequency was 26.67% in children below 3 years. The frequency was 26.8% for emergent tracheotomy and 26.47% for tracheotomy with a local anaesthesia. Conclusion: Complications in tracheotomy in children are closely related to the age, operative occasion, operative method and nursing.

　　[KEY WORDS] Tracheotomy; Complication; Children 1986 2001年，我院行小儿气管切开术136例，其中发生并发症19例(14%)，死于并发症3例(2.2%)。现将资料报告如下，并针对其特点、并发症发生的原因和防治措施进行讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 136例患儿中男91例，女45例，3个月 3岁者29例，3 14岁者107例。气管切开原发病为乳头状瘤23例，烧烫伤9例，急性喉炎3例，气管异物3例，呼吸功能衰竭或下气道分泌物阻塞98例;肺部疾患45例，中毒15例，脑炎12例，重症肌无力2例，破伤风12例，休克5例，心脏病术后7例。其中紧急手术41例，常规手术95例，局麻34例，全麻102例，插管83例。

　　1.2 手术方法 全部病例均采用常规的气管切开术，皮肤取颈前正中环状软骨与胸骨上窝之间纵切口，如环状软骨标志不明显，则取颈部皮肤三条横纹作为皮肤标志，取中下横纹间沿中线切开[1]。有78例呼吸衰竭或下气道分泌物阻塞，2例烧烫伤患儿行气管切开术时先行气管插管，3例气管异物取出插入支气管镜。气管切口均不造孔。原发病治愈 山东大学耳鼻喉眼学报21卷2期

　　吴柳青，等.小儿气管切开术并发症原因分析后，采取持续堵管48?h后如无呼吸困难，即可拔管，切口自行愈合。有6例堵管时出现呼吸困难，采取逐步换细管方法堵管，后顺利拔管。

　　2 结 果

　　136例患儿中19例死于原发病，3例死于并发症，88例顺利拔管，26例因原发症未愈戴管出院。有19例出现各种并发症：出血6例，皮下气肿5例，纵隔气肿1例，术中窒息2例，食道损伤2例，术后脱管死亡3例，其余病例均对症处理治愈。

　　2.1 年龄关系 并发症的发生与患儿的年龄有密切关系。3岁以下幼儿并发症的发生率高于其他年龄组，结果见表1。手术

　　例数(n)出血气肿术中窒息食道损伤术后脱管合计并发症

　　发生率(%)2311126.674 14106431121110.38合计136662231913.97

　　χ2=5.49,P<0.01

　　2.2 麻醉方式 全麻手术组并发症的发生率明显低于局麻手术组，见表2。选择插管的手术组的并发症明显低于未插管手术组，见表3。手术例数

　　2.3 手术时机选择 手术时机与并发症发生率有很大的关系，紧急手术组并发症发生率远高于常规手术组，见表4。手术例数

　　3 讨 论

　　急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时,气管切开术不仅能挽救生命，还可防止因下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，使患者有进一步治疗的机会;气管切开术后，患者吸入气流不经鼻、口、喉直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量发送呼吸功能，因此气管切开术已广泛应用于各种喉、颈气管阻塞及下呼吸道分泌物阻塞的治疗，预防性气管切开可保证喉肿瘤术前及术后呼吸道通畅，避免术前、后出现窒息。气管切开术并非绝对安全的手术，可发生多种并发症，其中有些并发症可导致死亡。小儿气管切开术由于其生理和病理上的特点，较成年人更易发生各种并发症。陈合新等[2]报道160例小儿气管切开，并发症发生率为15%，本组136例小儿气管切开病例，并发症发生率为14%。下面就小儿气管切开术的特点、并发症发生的原因及预防措施进行讨论。

　　3.1 小儿气管切开术的特点 (1)喉腔狭窄，软骨支架柔软易曲，黏膜及黏膜下组织松弛，咳嗽功能差，极易引起喉阻塞性呼吸困难;(2)耐受呼吸困难较差，因此需做气管切开较成人常见;(3)气管细小柔软，容易塌陷，颈段气管较短(仅有2 3?cm)，胸腺大，甲状腺、无名动脉、胸膜顶的位置较高，术中易损伤无名动脉和气管前壁，造成致命的大出血，胸腺和甲状腺的损伤也可造成出血;(4) 术中不配合，哭闹躁动，胸膜顶向上突起损伤，术中过多分离气管前筋膜，易造成纵隔气肿和颈部皮下气肿;(5)气管管腔狭窄，气管切开时易伤及食道前壁，引起气管食管瘘;(6)术后护理困难，易造成切口感染、出血、脱管等。

　　3.2 手术时机的选择对并发症的影响 正确选择气管切开术的时机极为重要，应根据呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难程度、患儿年龄、设备和技术条件及家属对手术目的的理解和同意作出最后决定。以往认为小儿气管切开并发症多，危险性大，术后护理困难，医生和家属顾虑重重，以至使常规的气管切开手术变成紧急的气管切开术，许多并发症的发生与手术时机太晚有直接关系。吴沪生等[3]报道48例由于气管切开时机较晚，有9例死亡，随后改变观念，采取较早时机使用气管切开，47例中无1例死亡。本组41例行紧急气管切开术发生并发症11例，占26.8%，远高于常规气管切开术。

　　了解病情发展特点，选择适当的手术时机，可减少并发症的发生：烧烫伤患儿应及早行气管切开(12?h内)，可以保持呼吸道通畅和有效气体交换[4];急性喉炎，急性喉气管支气管炎经积极有效的抗炎治疗后，呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开;急性会厌炎病情发展异常迅猛，即使只有1度或2度呼吸困难，也应及早做气管切开。近20年发现手术过迟是高死亡率的原因。如原发病在短时间内不可治愈，如喉乳头状瘤、外伤、昏迷患儿即使出现1度呼吸困难，为避免紧急手术，应行常规气管切开术。张素英[5]认为，对需要气管切开者，当动脉血气分析SaO2<0.80，PaO2<60?mmHg，PaCO2>60?mmHg即应考虑手术。

　　3.3 麻醉方式和气管插管 局麻时小儿不配合，手术哭闹躁动，体位不易保持正确，增加手术难度和手术时间，容易出现术中窒息、寻找气管困难，切开气管时患儿咳嗽，极易伤及食道，造成气管食管瘘。患儿的剧烈咳嗽，也易造成皮下气肿和出血。全麻下手术有利于保持正确的体位，便于手术操作，减小患儿体力消耗及心理和精神创伤。本组全麻手术患儿并发症出现率为9.8%，局麻手术并发症发生率为26.4%。我们认为，只要条件许可，气管切开最好在全麻下进行。

　　气管插管简便易行，插管后能立即缓解呼吸困难，及时吸氧及清除气道分泌物。有效避免术中窒息，减少气胸和纵隔气肿等胸内并发症，进而提高小儿手术耐受性。便于手术者寻找气管，缩短手术时间，将一个紧急手术变成常规手术，增加手术的安全性。气管插管后手术并发症少且程度轻，因此，如无插管禁忌症，都应在气管插管下进行。

　　3.4 手术方法及术后护理 小儿气管切开术在操作程序上与成人基本相同，但由于小儿颈段气管与周围组织的关系等解剖特点，气管切开有其特殊性：(1)不能垫枕，因垫枕后可使呼吸困难加剧;(2)小儿头部不能过度后仰，以免颈椎向前凸，压迫气管使管腔变平狭窄，切开气管时伤及后壁和食管;(3)切口位置过低，可使气管套管的凹面直接接触无名动脉壁磨损血管而大出血;(4)气管切口不宜造孔，以免术后气管塌陷，形成气管狭窄;(5)插入合适的气管套管，根据年龄选用不同直径的气管套管，参考公式：直径(mm)=(年龄/4)+4，最好能选用带气囊的气管套管，因为气囊充气后可防止血液流入气管;(6)术后专人护理，以防脱管及大出血：系带过松、切口过长、小儿自行拔管均可导致脱管窒息死亡，及时调整系带，或将套管缝合固定于皮肤上。

　　【参考文献】

　　[1] 刘玉秀.颈横纹是气管切开的天然皮肤标志[J].中华小儿外科杂志，1987，8：105.

　　[2] 陈合新，刘晓辉. 小儿气管切开并发症160例报告[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13：132.

　　[3] 吴沪生，刘天慈. 急性感染性多发性神经根炎五年总结[J]. 中华儿科杂志，1981，19：6769.

　　[4] 徐淑秀，杨家书，主编. 现代耳鼻咽喉科急症学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1999.180182.

　　[5] 张素英. 小儿气管切开术并发症及其防治[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(3)：225.