鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者临床症状和生活质量的影响

　　作者：刘丽庭，刘丹，沈斌，马连山，阎丽萍，韩在文 作者单位：1. 潍坊市人民医院耳鼻喉科， 山东 潍坊 261041; 2. 潍坊医学院， 山东 潍坊 261031

　　【摘要】 　　探讨鼻内镜手术方式对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者症状和生活质量(quality of life, QOL)的影响。方法 通过医学结局研究简表36项健康调查(medical outcome study shortform 36items healt 和 survey， MOS SF36，简称 SF36)和鼻腔鼻窦结局测量20条(sinonasal outcome test20， SNOT20)对60例慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者术前、术后1个月和术后6个月进行随访调查与评估，并从中选取多组鼻窦炎鼻息肉的患者采取不同范围的手术来评估手术方式对改善患者症状和生活质量的影响。结果 经鼻内镜手术治疗，患者术后一个月SF36量表的生理角色、心理健康、情感角色、总体健康等部分维度以及SNOT20量表的20个条目总分与5大条目总分等指标均开始出现明显好转(P<0.05)，术后2～6个月上述指标则无显著提高(P>0.05)。术后6个月症状与QOL状态较术前均全面改善,而手术方式对患者症状和QOL状态影响则无统计学意义(P>0.05)。结论 慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜手术后6个月内症状基本缓解，生活质量基本恢复常态，改良鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者症状和生活质量的改善与传统鼻内镜手术基本相同。

　　【关键词】 鼻窦炎 鼻息肉 生活质量 SF 36 SNOT 20 外科手术

　　quality of life in chronic rhinosinusitis

　　LIU Liting1,　LIU Dan1, SHEN Bin2, MA Lianshan1,　YAN Liping1, HAN Zaiwen1

　　(1. Department of Otolaryngology, Weifang People′s Hospital, Weifang 261041, Shandong, China;

　　2. Weifang Medical College, Weifang 261031, Shandong, China)

　　To evaluate the effect of functional endoscopic sinus surgery and the modus operandi on symptoms and quality of life of patients with chronic rhinosinusitis. Methods Sixty patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps were enrolled by random and their QOL scores were assessed by using QOL instruments including existing SF36 questionnaires (Chinese version) and SNOT20 questionnaires, and of them patients of different groups were given different scope surgeries to appraise the impact of the modus operandi on patient′s symptoms and the quality of life. Results In the 1 month followup settings, such domains as role physical， mental health, role emotional and general health of SF36, scores of the total 20 items and the most important 5item scores of SNOT20 were markedly improved (P<0.05); in the 26 month followup settings， the above indexes stayed fixed(P>0.05); and in the 6month followup settings， indexes of symptoms and QOL status entirely improved from the baseline，and different scope surgeries had no statistical significance on symptoms and QO L. Conclusions On the whole patients undergoing endoscopic sinus surgery have their symptoms relieved and QOL status will be normal on postoperative 6 months. Improved and traditional endoscopic sinus surgery are basically identical on the improvement of the symptoms and QOL.

　　Key words： Quality of life; Sinusitis; Nasal polyps; Endoscopy; SF36; SNOT20; Surgical procedures, operative

　　慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polypsis,CRSNP)已经成为影响人类健康及生活质量的重要疾病之一，且近年来患病率和发病率有逐年升高的趋势，且其病情经常反复,严重影响了患者的身体、心理和社会功能[13]。自20世纪70年代，医学模式由经典的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，同时“循证医学”理念的引入，指导临床和科研人员对患者的身体、精神状态及治疗效果、社会功能进行许多实证的综合观测与分析。人们日益认识到医学目的不只是保存生命与改善器官功能，更应注重提高患者生活质量[4]。

　　当前，功能性鼻内镜手术已成为慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者经正规药物治疗无效后常规的治疗手段。从20世纪70年代后期Messerklinger引入鼻内镜鼻窦手术以来，这项技术在80年代初期得到普及和统一[57]。但是目前，功能性鼻内镜手术对患者症状和生活质量改善情况的研究不多，对手术方式更是存在多种观点，也有不少争议，如何能在最大程度地保留患者鼻腔正常解剖结构和生理功能的基础上，解决他们的症状和改善生活质量，同时又能把发生并发症的概率降低，成为我们手术的关键[811]。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 纳入标准[12]：(1) 鼻腔及鼻窦黏膜的炎症反应，具备鼻阻塞、流涕[前和(或)后鼻漏]、面颊疼痛或肿胀感、嗅觉减退或丧失4个症状中的2个或2个以上，其中必须包括鼻阻塞或流涕[前和(或)后鼻漏]两者之一;(2) 鼻内镜检查发现：鼻息肉;源于中鼻道的粘脓性分泌物;源于中鼻道的黏膜水肿和(或)堵塞;(3) CT改变：窦口鼻道复合体和(或)鼻窦的黏膜增厚。

　　根据以上定义选取2007年10月2008月7月收治的16～65岁慢性鼻-鼻窦炎鼻鼻息(CRSNP)患者60例,建立相关研究标准[1318]。(1) 去除标准：①<16岁或>65岁;②既往患有全身各系统的慢性疾病，或本次人院发现心脏病、高血压、糖尿病和肾病等严重疾病的体征。(2) 剔除标准：①答卷不完整或不能完成随访者;②术中发现仅为囊肿或术后病理示血管瘤、乳头状瘤等肿瘤患者。(3) 分型分期：患者均行鼻窦冠状位CT，根据CT检查结果和1997年海口标准将所有调查对象进行分型分期。

　　被调查60例中男39例，女21例;16～65岁，平均36岁。既往有鼻窦手术史者13例，平均0.3次。60例中，Ⅰ期Ⅱ期14例，Ⅰ型Ⅲ期4例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ型Ⅱ期20例，Ⅱ型Ⅲ期15例，Ⅲ型4例。

　　1.2 选择量表 在众多量表中我们选择波士顿新英格兰医学中心健康研究所的医学结局研究简表36项健康调查(medical outcome study shortform 36items health survey，MOS SF36，简称SF36)作为全身状况调查的普适性量表和华盛顿大学医学院耳鼻咽喉头颈外科临床结局研究室的鼻腔鼻窦结局测量20条(sinonasal outcome test20，SNOT20)作为局部状况调查的特殊疾病量表[19]。同时根据EPOS2007对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的定义，我们在SNOT20量表基础上补充了鼻塞和嗅觉减退两个选项。

　　1.3 调查方法 从2007年10月至2008年12月在潍坊市人民医院诊断为慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的患者中选择60例符合标准的患者，应用SF36和SNOT20量表对其进行术前、术后1个月和术后6个月调查评估[2021]。从中选出多组鼻窦炎鼻息肉患者40例，分为两组，一组采用传统的鼻内镜手术，一组采用改良性鼻内镜手术，比较这两种手术方式对患者症状和生活质量改善是否存在差异。

　　1.4 手术方法 我们从60例中选择多组鼻窦炎鼻息肉患者40例，再按其病变程度和范围分到两组，两组患者的临床资料见表1。

　　1.4.1 手术1组 采用传统的鼻内镜手术，即在去除所有息肉及息肉样变组织的基础上，开放所有病变鼻窦的手术方式，如同时伴有鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大则行鼻中隔偏曲矫正术和下鼻甲成形术。

　　1.4.2 手术2组 采用改良的鼻内镜手术，即根据患者症状、鼻窦CT和术前、术中鼻内镜检查情况，决定手术范围和程度，在去除所有息肉及息肉样变组织的基础上，尽量保证鼻腔通气和窦口鼻道复合体黏膜光滑和结构完整无阻塞的手术方式，而不广泛去除黏膜开放鼻窦。如同时伴有鼻中隔偏曲和(或)下鼻甲肥大则行鼻中隔偏曲矫正术和(或)下鼻甲成形或部分切除术。

　　1.5 统计学处理 利用SPSS13.0和SAS8.2统计学软件进行统计学处理和分析。统计学方法包括配对t检验、成组t检验和单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义[21]。

　　2 结 果

　　2.1 SF36量表评估 患者术前、术后1个月、术后6个月的SF36评估结果显示，术后1个月生理角色、心理健康、情感角色、总体健康和条目总分开始升高(P均<0.05);术后6个月身体疼痛维度在术后1个月的基础上进一步提高(P均<0.05);术后6个月6个维度以及条目总分均升高，生理角色、躯体疼痛、心理健康、情感角色、总体健康和条目总分与术前比较差异有统计学意义(P均<0.05) ，而生理功能和活力总分无明显变化，与术前比较差异无统计学意义。两组患者在术前、术后1个月和术后6个月8个维度上分别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表24。

　　2.2 SNOT20量表评估 患者术前、术后1个月、术后6个月的SNOT20评估结果见表5～9。与术前比较，术后1个月和术后6个月20个条目总分和5大条目总分明显下降(P均<0.01);术后1个月与术后6个月之间比较差异有统计学意义(P均<0.05);而1、2两组患者之间术前、术后1个月和6个月20个条目总分和5大条目总分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

　　3 讨 论

　　慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉在我国有很高的发病率，并且呈上升趋势，但是关于此疾病的病理机制、临床特征、治疗效果和疗效评价等方面仍缺乏统一认识。特别是在手术方式的选择上存在较大的分歧，甚至同一个医院的不同医生之间亦有差别。因此，鼻内镜手术方式对患者生活质量和症状改善情况的有效性评估是非常必要的，这也正是我们研究的重点所在。

　　根据EPOS2007诊断标准，鼻塞、鼻漏、头面部疼痛和嗅觉减退是慢性鼻鼻窦炎鼻息肉的主要症状，也是影响患者生活质量的主要因素。在我们调查的60例患者中，它们也都是最常见的症状，包括鼻塞(91.7%)、鼻漏(100%)、头面部疼痛(55%)和嗅觉减退(53.3%)。除此之外，头晕、睡眠质量差和注意力不集中的比例分别达到了75%、75%和80%，也成为影响患者症状和生活质量的主要因素。

　　所有患者在经过鼻内镜手术治疗后，鼻塞、鼻漏、头面部疼痛都得到了显著改善，其中鼻塞改善80%，头面部疼痛改善67.7%，鼻漏虽仍然存在并对患者影响较大，但程度明显减轻，而嗅觉减退改善不明显，仅43.8%。头晕、睡眠质量差和注意力不集中这几项的改善则非常明显，分别为95%、68.3%和66.7%。由此可见，鼻内镜手术对慢性鼻鼻窦炎鼻息肉患者的症状和生活质量改善效果是肯定的。当然这都是患者主观感受，缺乏客观评价标准，有些患者仅为有所好转并未恢复到正常水平，如果能有量化的评价指标和方法则更有意义。

　　本研究中手术1组：20例患者当中存在鼻阻塞者90%，流涕[前和(或)后鼻漏]者100%;面颊疼痛或肿胀感者55%，嗅觉减退者55%;伴有鼻中隔偏曲矫正者20%;无下鼻甲成形术者。对每位患者术前常规应用抗生素1～3d。手术中对伴有鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大者先行鼻中隔偏曲矫正术和下鼻甲成形术，伴有鼻息肉的患者切除鼻息肉，开放所有病变鼻窦，保证鼻窦通气引流。术后按要求复查。术后1月仍觉鼻塞者22.2%，嗅觉减退者40%，流涕[前和(或)后鼻漏]者90%，但程度明显减轻，面颊疼痛或肿胀感者10%。术后6个月仍觉鼻塞者22.2%;流涕[前和(或)后鼻漏]者85%，程度进一步减轻;面颊疼痛或肿胀感者5%;嗅觉减退者30%。

　　手术2组：20例患者当中存在鼻阻塞者100%，流涕[前和(或)后鼻漏]者90%;面颊疼痛或肿胀感者55%;嗅觉减退者45%;伴有鼻中隔偏曲者30%;下鼻甲肥大者20%。对每位患者术前常规应用抗生素1～3d。手术中对伴有鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大者先行鼻中隔偏曲矫正术和下鼻甲成形术，伴有鼻息肉的患者切除鼻息肉，切除钩突，开放上颌窦，尽量保证窦口鼻道复合体结构完整和黏膜光滑，无结构阻塞通气引流为标准。术后按要求复查。术后1月仍觉鼻塞者30%;流涕[前和(或)后鼻漏]者90%，但程度亦明显减轻;面颊疼痛或肿胀感者25%;嗅觉减退者30%。术后6个月存在鼻塞者15%;流涕[前和(或)后鼻漏]者80%，程度也进一步减轻;面颊疼痛或肿胀感者10%;嗅觉减退者15%。

　　通过比较我们可以看出，两种手术方式对改善患者鼻塞、鼻漏、头面部疼痛和嗅觉减退这些诊断慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉最主要的症状差异无统计学意义(P<0.05),对SF36量表中8个维度和SNOT20量表中20个症状和5大症状的影响差异也无统计学意义(P<0.05)。由此我们可以看出，改良的鼻内镜手术完全可以达到传统鼻内镜手术的效果，在改善患者的症状和生活质量上没有差异。而改良的鼻内镜手术损伤小，最大程度上保留了鼻腔正常结构和黏膜的光滑完整，保护了窦口鼻道复合体的功能，比传统的鼻内镜手术更符合现代医学要求。

　　总体来说，慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者经过功能性鼻内镜手术，其症状和生活质量均可得到不同程度的改善，特别是在鼻塞、头面部疼痛方面尤其明显，但个别症状仍然存在，像嗅觉减退、流涕等并未得到根治，表明手术并不能完全解决慢性鼻鼻窦炎鼻息肉给患者带来的影响。而我们重点研究的传统功能性鼻内镜手术与改良性鼻内镜手术对患者症状和生活质量的改善无明显差别，表明功能性鼻内镜手术绝不是最佳的，应因人而宜，选择性确定手术方式和范围既能解决患者大部分的症状和改善生活质量，又可以最大程度地保留患者鼻腔正常的解剖结构和生理功能。当然，改良鼻内镜手术对慢性鼻鼻窦炎鼻息肉患者的远期效果如何，是否比传统的鼻内镜手术更有优势，我们将在本研究的基础上做进一步调查和随访。

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