变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲的鼻内镜手术治疗

　　作者：姚立平 作者单位：广西北海市人民医院耳鼻咽喉科，广西北海536000

　　【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲成形及鼻丘划痕术治疗变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的临床效果。方法 86例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者行鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲成形及鼻丘划痕术，术后随访2年。结果 术后6个月有效率为97.68%，术后1年有效率为94.48%，术后2年有效率为93.02%。无并发症发生。结论 鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲成形及鼻丘划痕术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎，疗效好，有较好的临床价值。

　　【关键词】 鼻炎，变应性，常年;鼻中隔;外科手术;内窥镜检查

　　变应性鼻炎是耳鼻咽喉科常见病，主要与机体对某种致敏原过敏和慢性刺激有关，是发生在鼻粘膜的变态反应，以阵发性喷嚏、水样涕及鼻塞为主的临床特征。该病呈全球性逐渐成倍增加的趋势，我国尚无确切的统计数字[1]，发病原因主要是变应原所致的Ⅰ型变态反应，但同时与副交感神经亢进有关，临床上以药物治疗为主，当药物治疗效果不明显，并出现持续性鼻塞，有明显的增生性病变时，则采用手术治疗。对伴有鼻中隔偏曲的患者，若单纯通过抗组胺药、激素药或脱敏治疗等保守治疗，无法从根本上解除鼻中隔偏曲这种解剖异常因素，临床治疗效果不好，也需要采取手术治疗。2002年1月～2005年1月我科对86例变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲以及下鼻甲肥大的病人采用鼻内镜下行鼻中隔矫正、下鼻甲成形及鼻丘粘膜划痕术，取得满意疗效，现报告报下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组86例中，男47例，女39例;年龄18～68岁，平均36.5岁。诊断按1997年海口标准[2]，症状、体征评分在6分以上，病史2～28年。全部病例均含并鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大。所有患者经脱敏疗法、糖皮质激素、抗组胺药治疗，效果不明显。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在0°鼻内窥镜下用1%丁卡因肾上腺素棉片充分表面麻醉鼻腔粘膜后，2%利多卡因(含1∶1000盐酸肾上腺素)于鼻中隔左侧皮肤与粘膜交界处浸润麻醉，并由此作“L”型切口，在粘软骨膜下钝性分离鼻中隔左侧粘膜，上至鼻顶，下至鼻底，后至筛骨垂直板，于切口稍后约2mm处切开软骨，在粘软骨膜下钝性分离鼻中隔右侧粘膜，范围与左侧相同，回旋刀切除鼻中隔软骨修整后，置于庆大霉素生理盐水中备用，咬除偏曲的部分筛骨垂直板及犁骨，凿除鼻底的部分腭骨鼻嵴，充分止血后将修整好的软骨重新放入两侧中隔粘膜，使鼻中隔粘膜居中，缝合中隔切口。然后在两侧下鼻甲前端用含少许肾上腺素的2%利多卡因浸润麻醉，用5号小圆刀垂直切开下鼻甲前端粘膜、粘膜下组织及骨膜，在粘骨膜下向后逐渐剥离，充分分离下鼻甲骨，估计所需保留内侧粘膜瓣大小，然后在下方游离缘适当位置里自前向后剪开粘膜，并将内侧粘膜瓣上翻压于中鼻道。此时充分暴露下鼻甲余部，先用止血钳咬除部分骨质，内侧粘膜瓣用鼻甲剪修整粘膜下组织，然后向下翻转铺平，完全覆盖下鼻甲骨内侧面。外侧粘膜瓣同法剪薄，然后对合两侧粘膜瓣使之完全覆盖创面，无粘膜下组织及骨质暴露。最后浸润麻醉鼻丘粘膜后，粘膜刀在双侧鼻丘粘膜作“十”划痕深达骨面，双侧鼻腔填塞凡士林纱条止血，48h后取出。

　　1.3 疗效评定标准

　　根据1997年海口会议修订的变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准。自术后1月开始随访，随访2年，分别于术后6个月、1年及2年分别评定其疗效。全部病例均按要求来医院进行症状和特征记分。评定疗效(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分×100%(≥51%为显效，21%～50%为有效，≤20%为无效)。

　　2 结果

　　86例患者术后1个月症状全部消失。术后6个月显效90.70%(78/86)，有效6.98%(6/86)，无效2.32%(2/86)，总有效率为97.68%;术后1年显效86.05%(74/86)，有效10.47%(9/86)，无效3.49%(3/86)，总有效率为94.68%;术后2年显效80.23%(69/86)，有效12.79%(11/86)，无效6.98%(6/86)，总有效率为93.02%。全部患者术后观察未发现有鞍鼻、鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等并发症。

　　3 讨论

　　变应性鼻炎的治疗，以药物治疗为主，当伴有鼻中隔偏曲时，肯定会加重临床症状，也可能影响免疫治疗的效果，手术矫正鼻中隔后药物和免疫治疗可收到良好的效果[3]，并可减少患者的用药剂量和时间。鼻中隔偏曲造成鼻腔机械性阻塞，使抗原在鼻腔内积聚，易于达到疾病发作所需的抗原浓度。另外两侧鼻腔长期受到不平衡刺激，即鼻腔感觉神经末梢受到刺激，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，加重临床症状，是诱发变应性鼻炎的一个重要因素，通过鼻中隔矫正术恢复鼻腔的正常结构，改善鼻腔通气，减少抗原在鼻腔的滞留，减少对鼻腔粘膜的刺激，对控制变应性鼻炎的发作有重要的临床意义[4]。筛前神经为副交感神经纤维和感觉神经纤维的混合神经，分布于鼻腔内、外侧壁前部，实行鼻中隔矫正术则破坏了分布在该区域的筛前神经副交感纤维，使之形成瘢痕，阻断了神经反射，使感觉神经功能降低，对外界的物理、化学等不良刺激的敏感性降低，传入刺激减弱，从而减轻血管扩张，降低腺体分泌，可消除喷嚏、流清涕症状，达到治疗变应性鼻炎的目的[5]。总之鼻中隔矫正术，不仅解除鼻塞症状，改善鼻腔通气引流，还去除不良刺激，切断异常神经反射[6]，临床症状明显缓解。

　　Galan[7]发现：人的下鼻甲粘膜层存在着独立的副交感神经节，其节后纤维分布在粘膜下构成副交感神经丛，并环绕在腺体周围。又经研究发现筛前神经是鼻粘膜副交感神经的主要成分，筛前神经部分分布于下鼻甲前端。许庚等[8]研究发现下鼻甲粘膜内存在特异性着色的胆碱能神经节细胞聚集而成的微神经节，其节后纤维分布于粘膜下，构成副交感神经丛，并分布于腺体周围，这一点即说明了鼻粘膜副交感神经的节后纤维不仅起源于蝶腭神经节，也来源于鼻粘膜内的微神经节，因此许庚认为采取手术治疗应首选筛前神经切除联合下鼻甲切除为宜。下鼻甲成形术，在保留下鼻甲粘膜的前提下，切除部分粘膜下鼻甲组织或骨质，以改善鼻腔通气状况。近年研究表明[9]，尽管下鼻甲粘膜下部分切除术前后，变应性鼻炎患者血清中的特异性IgE和非特异性IgE水平无显著变化，但患者的主观症状明显改善，且鼻粘膜组织中呈纤维化改变、腺体减少、炎性细胞浸润的程度下降，在手术后最长达5年的随访仍显示明显的疗效，约50%的变应性鼻炎患者摆脱了抗变态反应药物治疗。手术中下鼻甲粘膜剥离改变了原来结构，使由静脉血管构成的海绵状组织和血管腔隙闭塞，减少了组织渗出，剥离使海绵状血管窦和分泌腺体被纤维组织包绕，减少了组织反应性和渗出能力。同时减少和改变了鼻粘膜上皮的钠离子通道，使局部组织中积聚组织液减少，减轻了水肿。下鼻甲缩小以及筛前神经破坏，解除鼻塞症状的同时切断了部分异常神经反射，从而使鼻痒、喷嚏、流涕等反应减少或消失。

　　鼻丘主要分布筛前神经的外侧支。孙树岩等[10]发现筛前神经在鼻腔的分布范围恰恰是在鼻腔粘膜浆液腺高密度区和鼻腔敏感部位鼻丘等部位，并由此推断筛前神经与变应性鼻炎的主要症状喷嚏、水样涕的产生密切相关，切断筛前神经可同时破坏鼻粘膜反射弧的传入和传出通路，不仅使受到异常刺激的感觉传导阻断或不完全阻断，而且会抑制鼻粘膜浆液的分泌达到消除症状的目的。鼻丘划痕术使筛前神经受到一定程度的破坏，降低其敏感性，浆液腺和粘液腺的分泌减少，鼻涕减少，同时减轻鼻粘膜对各种特异性和非特异性刺激的兴奋性，抑制喷嚏反射。

　　随着鼻内镜技术在临床上的广泛应用，我们体会到，在内镜直视下行鼻中隔矫正术，操作照明好，视野清晰，粘膜损伤小，使偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨骨嵴彻底矫正，尤其后段及上端偏曲矫正理想，可避免术后鼻中隔穿孔及鞍鼻。下鼻甲成形术切除部分粘膜下鼻甲组织或骨质，保留下鼻甲粘膜，基本不破坏鼻粘膜的正常结构，保持了正常的鼻粘膜功能，尤其是鼻粘膜的纤毛功能，可避免干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎发生。而鼻丘划痕术，定位准确，手术到位，治疗效果满意。同时对伴有鼻息肉、鼻窦炎的患者可同时行功能性鼻内窥镜手术。

　　对经常规药物治疗效果并不理想的变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者，应积极手术矫正鼻中隔，同时行下鼻甲成形、鼻丘划痕术，可取得较好的效果，在鼻内窥镜下进行可预防各种并发症的发生。单一手术往往只能控制变应性鼻炎的部分症状，三者联合手术，疗效可达到最佳。采用鼻内窥镜下行鼻中隔矫正、下鼻甲成形、鼻丘划痕术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎，可一次性解决了变应性鼻炎的喷嚏、流涕和鼻塞三大症状，取得较好的治疗效果，所以认为这一手术方式值得临床进一步推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]顾之燕，韩德民.变应性鼻炎——一个曾经被低估的疾病[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3)：161-162.

　　[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委会员，变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134-135.

　　[3]顾之燕，韩子刚，刘志连.耳鼻咽喉科变应性和免疫性疾病[M].天津：天津科学技术出版社，1999：11-17.

　　[4]贵平，梁伟平，周水淼.变应性鼻炎的外科治疗[J].国外医学：耳鼻咽喉科分册，2004，28(3)：95-98.

　　[5]孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(4)：216-217.

　　[6]周剑勇，陈雅平，张蔚萍.变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲的综合治疗[J].实用医学杂志，2003，19(10)：1152-1153.

　　[7]Galan Cortes J G, Perez Casas A, Suarez Nieto C. Autonomic microgangli: the nasal mucosa and their relation to vasomotor rhinitis [J]. Clin Otolaryngol,1986,11(5):378-382.

　　[8]许庚，李源.翼管神经切除术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨[J].中华耳鼻咽喉杂志，1991，26(4)：278-279.

　　[9]Mori S, Fujieda S, Igarashi M, et al. Submucous turbinectomy decreases not only nasal stiffness but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis [J]. Clin Exp Allergy,1999,29:1542-1548.

　　[10]孙树岩，董震，卜国铉.筛前神经与变应性鼻炎和鼻溢液的临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1991，25(4)：216-217.