鼻中隔偏曲矫正手术230例体会

　　作者：谭林 王基旺 作者单位：安徽省滁州市第一人民医院 耳鼻喉科，239000

　　【关键词】 耳鼻喉 鼻腔  鼻中隔

　　鼻中隔偏曲为耳鼻喉科常见及多发疾病，其发病率高达12.7%～81.2%[1]，而鼻中隔矫正术作为本病唯一有效的治疗方法，为耳鼻喉科医师必须熟练掌握的手术之一。但在具体手术中，由于各病例的特殊性，如：中隔高位、后端偏曲，大棘突，不规则骨—软骨重叠，鼻中隔微波、划痕术后的软骨膜黏连、软骨吸收，以及手术中、术后操作不当或失误，较易出现穿孔，血肿，塌鼻，鼻腔黏连，矫正不彻底等并发症，增加了患者的痛苦及经济负担。我们在实践中针对不同病例，采取不同的手术方式，注意具体操作中的技巧，2004年1月～2006年12月，我们对230例患者实施常规鼻中隔矫正以及鼻内镜下鼻中隔矫正手术，均取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　230例中，男147例，女83例，男女比例位：1.7∶1，年龄17～52岁，平均年龄(32.35±8.17)岁，病程4月～30年，其中，C型偏曲36例，单纯棘突或嵴突71例，高位偏曲41例，后端偏曲40例，混合型42例(具有以上2种以上类型的偏曲)。230例单纯行鼻中隔矫正术有181例，同期鼻窦炎、鼻息肉一并手术44例，鼻内翻性乳头状瘤2例，伴有出血坏死性上颌窦炎、霉菌性上颌窦炎各1例，脑膜脑膨出1例。其中166例是采用额镜照明下常规手术治疗，余64例为鼻内镜下手术完成。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 常规矫正手术

　　对于偏曲度较轻或单纯C型偏曲或小嵴突者，给予采用常规额镜照明下鼻中隔矫正术。患者取仰卧头低位或坐位，双鼻腔1%的利多卡因+0.1%肾上腺素2 ml混合液棉片表面麻醉2次，间隔10 min，再以1%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素液6滴，行左侧鼻前庭区+双侧中隔上、中、下各3～4点浸润麻醉，对于中段较大嵴突，则采用长7号弯针头绕过嵴突后行注射浸润麻醉，作左鼻前庭纵型孤形切口，深达软骨，剥离子分离骨膜至中隔后端。于切口后2 mm作软骨平行半层切口，黏膜刀分离出切口周围软骨膜，以剥离子分离出右侧软骨膜，牵开器暴露中隔，回旋刀切除大部软骨，以咬骨钳切除偏曲软骨及骨质，下方偏曲则予充分分离出两侧骨膜后，以燕尾凿凿除或以咬骨钳骨折后取出。充分去除偏曲阻力后，复位粘膜，检查是否仍有偏曲。对于取出的中隔软骨，修平消毒后置回中隔腔。清理术腔积血，切口缝合1～2针，也可不缝合。术毕，双鼻腔对称性油纱条2～3根或艾氟隆止血海绵1～2片填塞，48 h后取出。

　　1.2.2 内镜下矫正手术

　　鼻内镜下手术取仰卧头低位，采用德国Storz0°、30°鼻内窥镜及冷光源、监视器。消毒、铺巾、麻醉及切口同上常规手术，分离出单侧前端软骨膜后置入内镜，使用自制吸引器剥离子，在直视下，边剥离边清除血性分泌物，自上而下，从前往后分离双侧软骨膜至中隔后端。软骨部偏曲，给予充分咬除，或以回旋刀切除之，如无明显偏曲，则以咬切钳沿软骨中部切除一约0.5～0.8 cm软骨，以方便置入内镜观察中隔后端及手术操作，其余部分软骨保留，以维持中隔张力。对于较难分离的左侧较大棘突予尽量分离出上下骨膜后，先分离出右侧软骨膜，用咬切钳咬除棘突上下方骨质，减低偏曲部张力，松解质硬的嵴突后再完整分离除棘突。

　　2 结果

　　所有患者均一次完成手术，术中出血约10～30 ml不等。有2例出现穿孔(系术前多次冷冻，微波治疗出血，中隔软骨吸收后缺如，双侧中隔软骨膜黏连、机化所致)，3例中隔中甲黏连(系患者术后未按时随诊，同时并中甲部分切除术所致)，2例中隔血肿(及时清理后未出现相关并发症)，无脓肿、塌鼻、脑脊液鼻漏、矫正不全等其他并发症出现。其中鼻内镜下手术64例患者均未出现穿孔。

　　3 体会

　　鼻内镜下中隔矫正术较之传统中隔矫正术具有明显的优越性，但仍不乏穿孔、黏连等并发症出现，临床医师在思想上重视与警惕同时也需掌握手术及术后操作的技巧，以防并发症发生，今有以下几点经验总结：(1)前端中隔软骨正直，偏曲主要为后端者，予偏曲相应高度，以咬切钳切除条形0.5～0.8 cm，为置入内镜或其他器械留出一定空间，而不必整块切除软骨。中隔前端包括鼻小柱处软骨也有明显偏曲者，应予软骨最前端作切口，完整分离出中隔软骨前端后予以切除，防止术后因前端软骨仍偏曲，而后端中隔因软骨切除后张力较低，而出现前端仍偏曲，致中隔矫正不全的结果。对于前端偏曲，应双侧同时渐进性分离，采取边分离边矫正的方法[1]，防止内镜或牵开器不能置入或置入后视角位置不佳的情况出现。(2)术中采用自制的吸引剥离子，为优质且质硬的吸引器，前端经锤打、打磨、开孔、抛光而成，具有吸引和剥离的双重作用，使视野清晰，有效减少手术时间、难度与出血量，为随后的其他手术争取时间[2]。(3)较大或较锐利的棘突，优先分离出对侧骨膜，保证对侧骨膜完整性的情况下，以咬切钳去除棘突上下方骨质，松解棘突，在低张力情况下，仔细分离棘突尖骨膜，即使有棘突尖部单侧穿孔，也保证对侧黏膜完整[1]。(4)对于鼻顶部偏曲，特别是软骨与筛骨垂直板交界外，应以咬切去除，慎用咬合骨折去除，同时应留有0.3～0.5 cm软骨组织作为安全范围，以防造成塌鼻。对于高位或深部偏曲，同时伴有中下甲肥大、鼻息肉等暴露欠佳者，应放弃双关节咬骨钳，采用较细轻便的弯血钳去除骨质，以防张力过大，造成撕裂切口或中隔穿孔。去除尖锐碎骨片或棘突时，应轻轻夹出，防止划伤中隔造成穿孔。骨—软骨重叠处的碎骨片与软组织黏连者，不能强行拉出，仔细分离仍不能离断，应予剪除，以防中隔撕裂。(5)单纯性手术，如出血不多，勿填塞过紧(尤其是中隔软骨及黏膜菲薄，单侧黏膜较大穿孔者)，过紧填塞可致中隔粘膜损伤及血供障碍，形成继发穿孔。同时还应根据术中鼻甲对血管收缩剂的反应，如为单纯性中、下甲肥大，可待术后行微波、射频治疗改善通气，已减少创面，减少出血、鼻腔肿胀等反应和穿孔等并发症的发生几率[1，3];对于骨性肥大者，则可行手术治疗，以咬骨钳夹闭血管，待切除后再以双极电凝止血，尽量减少出血及鼻腔填塞物。同时因鼻甲肥大及鼻息肉等造成中隔腔暴露不佳者，应先骨折外移鼻甲、部分或全部摘除息肉后再行中隔手术。(6)内镜下手术，光源亮度不宜太大，约在70%即可，防止过亮产生高热，灼伤中隔以及造成内镜寿命降低[4]。(7)中隔腔下方位置出血，往往不能通过较长时间的填塞来达到止血效果，且易出现血肿，慎用电凝止血，防止烧伤中隔，而应采用咬骨钳夹闭、骨凿压闭，骨蜡封闭等止血方法。同时，也忌在较多出血，视线不清情况下，盲目咬除偏曲骨质，否则有可能夹坏内镜可能。(8)手术器械使用高压蒸汽灭菌，尽量避免戊二醛浸泡或甲醛熏蒸，如不能避免，应反复冲洗干净，否则消毒液有较强的生物毒性，易致中隔穿孔。(9)术中器械轻巧操作，勿使用暴力，避免器械擦伤中隔粘膜，防止黏膜损伤出现出血及术后穿孔。术后48 h抽除填塞物，6～12 h复查鼻腔，观察是否血肿形成。一旦形成立即完整清理血凝块，如清除不全，则日后可能形成脓肿、继发中隔偏曲，造成头痛，鼻根胀痛、压迫感症状。术后定期换药、鼻腔雾化吸入，清理软化结痂，减充血剂应用，防止与鼻甲黏连及后期穿孔并发症出现。

　　【参考文献】

　　[1]李咸龙，温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(11)：701704.

　　[2]苏 亮，李幼珍.鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔手术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(6)：378379.

　　[3]王力宏，赵 宇，安惠民，等.鼻内镜手术同期行鼻中隔矫正术的并发症特征[J].临床耳鼻喉科杂志，2003，17(6)：374375.

　　[4]童 雷，吴国民.鼻中隔校正术后预防并发鼻中隔穿孔的研究[J].全科医学临床与教育，2006，4(2)：133134.