颞下窝、 翼腭窝占位性病变微创手术治疗（附4例报告）

　　作者：王刚　陈雷　韩东一 作者单位：中国人民解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科(北京　100853)

　　【摘要】 目的　探讨颞下窝、翼腭窝占位性病变的微创手术治疗的可行性。方法　回顾性分析2004年5月 —2007年2月我科收治的内镜下经鼻入路手术治疗的4例颞下窝、翼腭窝占位性病变患者的临床资料，其中神经纤维瘤3例，神经鞘瘤1例。结果　该入路术中病变暴露良好。3例1次手术完全切除，1例因术中出血过多分两次完成次全切除手术。1例出现术后脑脊液耳漏，保守治疗5天后痊愈。术后随访12 ～ 45个月无复发和死亡。结论　内镜经鼻入路对经过严格选择的颞下窝、翼腭窝占位性病变能够做到安全、有效、微创切除。

　　【关键词】 　颞下窝，翼腭窝，外科治疗，内窥镜检查

　　Minimal invasive surgery for space-occupying lesions in the infratemporal fossa and pterygopalatine fossa: a report of 4 cases

　　WANG Gang, CHEN Lei, HAN Dong-yi

　　Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

　　【Abstract】 Objective　To explore the feasibility of minimal invasive surgery for space-occupying lesions in the infratemporal fossa and pterygopalatine fossa. Methods　To analyze retrospectively 4 cases of space-occupying lesions in the infratemporal fossa and pterygopalatine fossa treated by endoscopic endonasal surgery during May 2004 to February 2007. There were 3 cases with neurofibroma and 1 case with neurilemmoma. Results　The endoscopic transnasal approach could provide excellent visualization of lesions. Tumors were totally resected in 3 patients and subtotally resected in 1, the latter was completed in two stages because of bleeding. Only one complication, transient cerebrospinal otorrhea,occurred in 1 case, which was cured after conservative measures for 5 days. No recurrence and death occurred during the follow-up period of 12 - 45 months after the surgery. Conclusion　The endoscopic transnasal surgery is a safe, effective and minimally invasive approach in strictly selected cases of space-occupying lesions in the infratemporal fossa and pterygopalatine fossa.

　　【Key words】　Infratemporal fossa;　Pterygopalatine fossa;　Surgery;　Endoscopy

　　颞下窝、翼腭窝为侧颅底的重要解剖部位[1]，该区域内占位性病变隐匿，早期可无任何症状、体征，后期则因侵犯临近解剖结构的程度和压迫部位的不同而表现各异。因病变部位深，活检困难，CT、MRI检查是术前诊断的重要手段。手术切除是其主要的治疗方法。由于位置深在，又有重要的血管神经穿行，使该部位疾病的手术治疗具有高风险性和挑战性。传统手术入路如颞下窝入路、经面入路及咽侧入路等创伤大、并发症多，且可造成患侧永久性听力损失、面神经麻痹及影响容貌。近年来，随着内镜外科技术的不断进步和微创手术理念被广泛接受，国内外学者逐渐开始了内镜经鼻处理包括颞下窝、翼腭窝病变在内的侧颅底病变的探索，取得了良好的疗效[2-4]。现对2004年5月至2007 年2月间我院4例内镜经鼻入路治疗颞下窝、翼腭窝神经源性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　4例患者中，男2例，女2例。年龄33岁 ～ 44岁，平均39岁，病程0.5 ～ 30个月，平均15.1个月。

　　病理类型：神经纤维瘤3例，神经鞘瘤1例。主要症状：头痛、视力减退各2例次，鼻塞、耳鸣及听力下降各1例次。术前CT和MRI检查示本组病例病变范围广泛，均与中颅底相沟通，并向鼻咽、蝶窦、斜坡等处侵犯，肿瘤大小自2.8 cm × 3.2 cm ×4.5 cm ～ 4.5 cm × 4.8 cm × 5.2 cm不等。

　　1.2　手术方法

　　患者均取仰卧位，经口气管插管全身麻醉。用棉片浸1%丁卡因20 ml加1：1 000肾上腺素1 ml混合溶液收缩、麻醉鼻腔黏膜2次。

　　根据病变累及范围的不同，采用内镜下经鼻分别自中鼻道(3例)或中鼻道联合柯陆氏切口(1例)径路。前者切除中鼻甲后端及钩突，切除上颌窦自然口后面的上颌窦内壁，开放上颌窦，进而切除上颌窦后外壁;后者则因鼻腔狭窄，在前者入路基础上加用经唇龈切口柯陆氏入路，凿开上颌窦前壁部分骨质，切除上颌窦后外壁，充分显露突入翼腭窝、颞下窝的病变。术中均沿肿瘤包膜分离肿物，整块或分块切除肿物。1例因肿瘤与硬脑膜粘连较紧，切除肿瘤后出现约0.5 cm大小的硬脑膜撕裂，使用去上皮人工真皮修补。术腔采用电凝及止血纱布、碘仿纱条填塞止血。

　　2　结果

　　术中颞下窝、翼腭窝及颅底各解剖结构显示清晰，病变暴露良好。本组病例中，3例病变一次完全切除，1例巨大神经纤维瘤因术中出血过多而终止手术，8天后再次手术切除肿瘤。再次手术时该病例因肿瘤与颈内动脉粘连较紧而出血凶猛，为避免损伤颈内动脉，其周围残留少量肿瘤未切除。该病例术后出现脑脊液耳漏，经保守治疗5天后耳漏停止。手术时间：3 ～ 7个小时，平均5个小时。除上述病例术中出血较多外(2 500 ml)，其余患者术中出血均控制在500 ml以内。所有患者术后均未出现出血、颅内感染、颅神经损伤、死亡等并发症。术后随访12 ～ 45个月，平均26.5个月，病变全切患者未出现复发或死亡，次全切除患者带瘤生存，肿瘤未见增大(图1-2)。

　　3　讨论

　　颅底结构复杂，毗邻脑干等生命攸关的结构，又有诸多重要的血管、神经出入该区，术中如何做到全切病变、尽可能保留器官功能以保证患者生活质量是对颅底外科医生的一个巨大挑战。手术入路的选择是首先要面对的问题。颅底外科手术入路总的原则为：(1)选择从皮肤到术区路径最短的入路，避开重要的结构;(2)利用已存在的或潜在的腔隙;(3)选择骨切除而避免对脑组织的牵拉;(4)避开神经、血管蒂; (5)能控制主要血管、减少出血;(6)兼顾美容、术后修复及再次手术的需要[5]。颞下窝病变的手术包括： (1) 前入路： 如经面入路， 经口、经腭、经上颌等; (2) 下入路：如经下颌、经颈侧入路;(3) 侧入路：包括经颧骨和颞下窝径路 等[6]。其中瑞典Fisch教授于上个世纪70年代所开创的经颞下窝入路手术是侧颅底手术经典术式，该术式根据病变累及范围不同分为A、B、C三型。然而为了获得足够的暴露和避免对脑组织的牵拉，该术式需要行面神经移位，下颌骨、颧弓的暂时性移位或切除、封闭中耳腔及咽鼓管等，因此可造成传导性聋、面瘫、错位咬牙合等并发症。在此基础上发展起来了一些改良术式(如耳前颞下窝入路)、经面入路(如上颌骨外旋或拆装)、咽侧入路、Biller下颌外旋入路等，但也同样不同程度地存在创伤较大、有损容貌等缺点。

　　以内镜技术为代表的微创外科技术是外科手术的重大进步，近年来内镜颅底外科发展十分迅速，并在部分颅底外科领域有逐步取代传统手术的趋势。内镜颅底手术最初主要应用于颅底中线区域病变的外科治疗，如垂体瘤切除、鼻咽纤维血管瘤切除、脑脊液鼻漏修补等。随着经验的积累和研究的深入，国内外一些医院对侵犯斜坡、海绵窦、岩斜区、翼腭窝及颞下窝的病变也逐步开展了内镜下的手术治疗。本组病例中我们采用了内镜经鼻入路处理翼腭窝及颞下窝区域占位性病变。首先，该入路路径短、直接，在进入病变区域之前无重要结构阻挡;其次，创伤小，进入时仅切除部分鼻甲和鼻窦骨壁，对患者功能影响轻微，避免了对脑组织和颅神经的牵拉，减少了手术并发症;再次，内镜可以提供深部病变放大的、多角度的明亮清晰的图像，有利于辨认颅底深部解剖结构, 从而能更彻底地切除病变，提高了手术的精确度和安全性，而显微镜则因放大倍数越大光线强度损失越多并减少景深，加上视角的限制，故对颅底细微结构显示欠佳;此外，该入路无面部切口，无面颅骨的移位，从美容角度更易为患者接受;最后，该入路不增加再次手术的困难。内镜经鼻入路手术不仅具备上述优势，而且国内外学者通过解剖学的研究已经证实了内镜经鼻治疗翼腭窝及颞下窝病变的可行性[7-8]。我们在术中可以清楚显示颅底的解剖结构如颈内动脉、卵圆孔、圆孔、斜坡并充分暴露病变组织，从而可以在内镜下切除肿瘤。

　　内镜经鼻入路操作空间受限，单手操作，手术难度加大，分离肿瘤困难，止血不如传统手术方便，术中尤其需注意避免损伤颈内动脉、颌内动脉以免造成致命性大出血甚至死亡。对于良性肿瘤出现出血过多时应分期手术，不可勉强一次完成，本组中1例巨大神经纤维瘤即因术中出血过多及与颈内动脉粘连紧密而未能完全切除。术中应注意及时修补撕裂的硬脑膜，可有效避免术后脑脊液漏;术中无明确硬脑膜损伤者，术后脑脊液漏经保守治疗一般可痊愈而无需手术修补。

　　颞下窝、翼腭窝病变内镜经鼻入路手术可以充分暴露病变，微创、安全、有效，为该区域病变提供了一种新的手术方法，但尚处于探索阶段，病变性质、累及范围、术者对颅底解剖的熟悉程度、内镜手术技巧以及设备条件均应加以综合考虑。采用“双人操作”模式[9]，结合影像导航系统将使手术更加安全、彻底。手术适应症的选择尤为重要，该区域的良性病变可考虑选择内镜经鼻入路手术。然而值得提出的是并非能够显露的病变就一定能在内镜下切除，还需考虑到病变的性质及重要血管和神经的受累情况，不能盲目扩大手术适应症。该区域的恶性肿瘤、颅内外沟通瘤、颈内动脉受累及病变广泛侵犯颅底、切除后需颅底重建的病例不宜或不宜单独采用该术式[10]。

　　【参考文献】

　　1　van Huijzen C. Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa. Adv Otorhinolaryngol, 1984, 34: 242-253.

　　2　Griffith AJ, Terrell JE. Transsphenoid endoscopic management of petrous apex cholesterol granuloma. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 114(1): 91-94.

　　3　张秋航,刘海生,孔峰. 经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40(7): 488-492.

　　4　陈雷, 王刚, 王荣光. 鼻内镜下颅底占位性病变的微创手术. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42(5): 341-344.

　　5　Torrens M, Al-Mefty O, Kobayashi S, eds. Operative skull base surgery, Churchill Livingstone. New York, 1997: 1-15.

　　6　赵金城,主编. 颅底显微手术学. 天津:天津科技翻译出版公司, 2005: 394.

　　7　Alfieri A, Jho HD, Schettino R, et al. Endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomic study. Neurosurg, 2003, 52(2): 374-380.

　　8　艾文彬, 邱元正, 肖健云, 等. 经鼻内镜鼻腔- 鼻窦- 翼腭窝- 颞下窝手术入路的应用解剖学研究. 中国内镜杂志, 2007, 13(1): 5-12.

　　9　Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic management of benign tumors extending into the infratemporal fossa: a two-surgeon transnasal approach. Laryngoscope, 2005, 115(10): 1818-1822.