喉癌术后颈前转门肌皮瓣在喉功能重建术中的应用

　　作者：金国荣， 胡建道， 廖建春 作者单位：(1.解放军第四一三医院耳鼻咽喉科， 浙江 舟山 316000;2. 第二军医大学附属长征医院耳鼻咽喉科， 上海 200003)

　　【摘要】 目的：修复喉部分切除、扩大部分切除及次全喉切除术后缺损，恢复喉功能。方法：应用颈前双蒂转门肌皮瓣，对6例喉癌患者行喉部分或大部切除术，同时进行Ⅰ期喉功能重建。结果：全部患者恢复了发音功能，语音近乎正常,均能拔除气管套管，吞咽防护功能全部恢复。结论：该方法可获得满意的预后和喉功能恢复效果。

　　【关键词】 喉肿瘤;喉切除术;外科皮瓣

　　Application of rotatory door muscle-skin flap inreconstruction for laryngectomy

　　JIN Guo-rong, HU Jian-dao, LIAO jian-chun

　　(Department of Otolaryngology， N0.413 Hospital of CPLA， Zhoushan 316000)

　　Abstract： Objective： To present a new technique of reconstruction after extended partial laryngectomy to restore the essential function of larynx. Methods： Six cases of laryngeal cancer were treated by partial laryngectomy, extended partial laryngectomy and subtotal laryngectomy. The defects of larynx were reconstructed by a bi-pedical rotatory muscle-skin flap. Results： All of the cases resumed acceptable voice, enjoyed satisfactory phonation, and returned to normal swallow function. Conclusion： This method can improve function of the larynx.

　　Key words: laryngeal neoplasms; laryngectomy; surgical flaps

　　近30年来，喉部分切除术、扩大部分切除术取得了较大进展。中、晚期喉癌选择性地施行扩大部分喉切除术，其疗效与同期病变相比，5年生存率不低于喉全切除术[1,2]。由于手术造成过大的喉腔缺损，常规方法修复受限，使喉功能重建困难。我科应用颈前双蒂转门肌皮瓣，对6例喉癌患者行喉部分或大部切除术，同时进行Ⅰ期喉功能重建，获得满意疗效，总结如下。

　　1 材料和方法

　　2004年1月至2006年12月，共手术6例,男5例,女1例，年龄39～71岁，平均56.4岁。均经病理证实为喉鳞状细胞癌。TNM分期分类(基本按UICC1987年标准，另增加一跨声门型):声门型3例(T1bN0M0,T2N0M0, T3N1M0)，跨声门型1例(T3N0M0),声门上型1例(T3N1M0),声门下型1例(T3N0M0)。其中Ⅱ期3例, Ⅲ期2例, Ⅳ期1例。手术方式:扩大垂直喉切除术2例,垂直半喉切除术1例,次全喉切除术3例。同期颈廓清术2例,其中根治性颈廓清术1例,功能性颈廓清术1例。全部采用胸骨舌骨肌、颈阔肌转门肌皮瓣进行Ⅰ期喉重建。随访时间1～3年，随访率100%。

　　2 结 果

　　2.1 喉功能恢复情况

　　(1)发音功能恢复:术后全部患者恢复了发音功能,其中5例发音效果良好,语言交流无困难;1例有中或重度音哑。(2)呼吸功能恢复:6例均在术后2周至6个月内去除气管套管,拔管率100%。吞咽防护功能恢复:全部患者恢复正常进食。术后9 d左右经口进食,绝大多数患者进食无误咽,2例初期进流食出现轻度呛咳,经2周至2个月误咽克服,吞咽功能全部恢复。

　　2.2 其他情况

　　(1)并发症:切口感染1例, 咽瘘1例，无手术死亡病例。(2)复发和转移: 在术后11个月局部复发1例，淋巴结转移2例。

　　3 讨 论

　　3.1 手术适应证

　　3.1.1 垂直半喉切除术 手术适应证为声门癌T1a、T2或T3,肿瘤限于一侧声带、室带或发展至声门下区,但未超过声带游离缘10 mm者,声带活动正常、受限或固定。手术切除范围包括患侧声带、喉室、室带、环状软骨以上声门下组织和整个患侧甲状软骨板。

　　3.1.2 扩大垂直喉切除术 手术适应证为声门癌、跨声门癌T2、T3,一侧声带病变侵及声带大部或全部,声带受限或固定,向上侵及喉室,向下发展至声门下区,但未超过声带游离缘10 mm者。切除范围包括患侧杓状软骨及全部甲状软骨板、声带、喉室、室带和声门下区,有时需要切除前连合或部分环状软骨板。

　　3.1.3 喉次全切除术 适应证较广泛,部分中晚期各型喉癌(声门上癌限于向一侧声门区侵犯,会厌无明显受侵者),肿瘤未超出上述范围,如破坏甲状软骨板或环甲膜或侵及环状软骨上缘,但喉外临近组织无明显受累者。切除范围包括除会厌软骨(声门上癌可切除部分会厌)、对侧杓状软骨和(或)声带后部及相对应甲状软骨板以外的全部喉组织。术中应保证安全边界,切缘送冷冻病理检查。

　　3.2 肌皮瓣的设计及制备

　　通常在喉切除完成后设计、切取肌皮瓣。取肌皮瓣为三角形,与喉腔缺损部位等高,以颈中线为底,长约5～8 cm,上、下两边长为7～9 cm。皮瓣制成后,在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌,两肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为宜。但肌皮瓣双蒂游离不能过分松弛,应保持一定张力,这样可扩大喉腔,防止喉狭窄。

　　3.3 肌皮瓣的应用

　　肌皮瓣制成后,在折转处相当于前连合的部位,从外向内贯穿缝合1针,再从内向外穿出,待关闭喉腔时拉出皮外,以形成前连合,固定肌皮瓣,防止喉腔前后径狭窄。在相当于喉室部位分别各贯穿肌皮瓣缝合一针,将缝线拉出皮外打结,待创口愈合后拆除,以形成新喉室或新声带,防止喉腔左右径狭窄,提高发音效果,防止误咽。修复喉腔缺损时,将三角形肌皮瓣尖端剪掉,向喉腔内翻转,各边相应缝合,关闭喉腔。

　　3.4 手术特点及应注意的问题

　　喉扩大部分切除术成功与否取决于肿瘤的根治性切除和缺损喉腔的重建[4-7]。以往喉重建失败往往是因为喉腔及喉支架缺损过大,难以用常规方法修复,使重建喉腔不够宽敞;或是由于喉内创面修复材料不够光滑,容易生长肉芽,形成喉狭窄,导致功能失效。笔者应用胸骨舌骨肌、颈阔肌转门肌皮瓣进行喉重建,效果满意。本手术特点如下:(1)血运丰富,成活率高。该肌皮瓣血供主要来源于甲状腺上动脉,血运好,容易成活。(2)取材灵活、方便,副损伤小。手术在同一视野,可以临近取材,不需另外取皮,副损伤小。术中可根据喉腔缺损范围,设计肌皮瓣,灵活取材。(3)肌皮瓣足够宽大,应用广泛。切取肌皮瓣时,其皮肤和颈阔肌宽度可超出胸骨舌骨肌,面积足够宽大,适合较大缺损喉腔的重建。(4)材料光滑,不容易生长肉芽。肌皮瓣应用时,以皮肤面朝向喉腔,替代喉黏膜,表面光滑,不容易生长肉芽。(5)富有一定张力及韧度,效果满意。肌皮瓣具有一定张力和韧度,可起到良好的支撑作用。能有效地替代杓状软骨及声带,防止喉狭窄,提高发音效果和拔管率,减轻误咽。手术中应注意的几个问题:(1)分离、掀起肌皮瓣时,注意保护进入肌肉深面的血管,以保证血供。(2)肌皮瓣制备时,勿使皮肤与深层肌肉分离,以免影响皮肤血运。(3)关闭喉腔时,肌皮瓣张力勿过大,以免影响吻合口愈合。(4)术后应放置负压引流,颈部加压勿过紧,以免肌皮瓣血运受阻,发生坏死。(5)术后体位,头部勿过度后伸,避免造成吻合口裂开。

　　【参考文献】

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