鼻内镜鼻窦手术麻醉方法比较

　　作者：单鲲 作者单位：新疆医科大学第五附属医院耳鼻喉科， 第一附属医院耳鼻喉科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：研究全身麻醉与局部麻醉下进行鼻内镜鼻窦手术的效果。方法：将2006年1月～2007年6月收治的84例病变范围不超过中甲基板的慢性鼻窦炎1型、2型患者，随机分为全身麻醉组和局部麻醉组，在不同麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术。比较2组手术治疗效果、麻醉效果、术中出血量及卫生经济学评价。结果：2组的治疗效果、麻醉效果及术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05);局部麻醉组平均住院费用明显低于全身麻醉组(P<0.05)。结论：病变未超过中甲基板的慢性鼻窦炎1型、2型患者采用局部麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术更为安全、方便、经济。

　　【关键词】 慢性鼻窦炎 全身麻醉 局部麻醉 鼻内镜鼻窦手术

　　The effect evaluation of endoscopic sinus surgery under different aneatheia

　　SHAN Kun, ZHANG Hua

　　(Department of Otolaryngology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To compare the effect of endoscopic sinus surgery (ESS) for chronic nasosinusitis, under trachea intubation with venous anaesthesia and local anaesthesia with enhance anaesthesia performed. Methods： Eighty four patients with chronic nasosinusitis (type 1 and type 2, the scope of the disease have not surmounted the base of middle turbinate) enrolled in our hospital from January 2006 to June 2007 were divided into 2 groups by random. Forty patients with chronic nasosinusitis of the group 1 were carried out ESS under trachea intubation with venous anaesthesia. The another 44 patients with chronic nasosinusitis of the group 2 were completed the ESS under local anaesthesia with enhance anaesthesia. The treatment result of two kinds of methods, two kinds of treatments on anesthesia’s result, bleeding quantity in operation and economics differences were compared and analysed at the same time. Results： The clinical effects，anesthesia’s result and bleeding quantity in operation of two kinds of methods had not difference on statistics (P>0.05). Local anesthesia group was significantly lower than the average hospitalization cost of venous anesthesia group. Conclusions： The conclusion of the study proved that under local anesthesia with enhance anaesthesia had more superior than trachea intubation with venous aneatheia in safe, convenience and economic.

　　Key words： chronic nasosinusitis; venous anesthesia; local anesthesia; endoscopic sinus surgery

　　合适的麻醉方式对鼻内镜鼻窦手术的顺利进行至关重要,传统的鼻窦炎和鼻息肉手术以往多采用局麻。功能性鼻内镜手术因其视野清、损伤小、清除病变彻底等优点而在临床广泛开展，但如何设计一套有效的麻醉方法，使病人在无痛苦情况下完成手术，使手术达到预期的目的，一直是临床医师努力探讨的问题。手术应根据慢性鼻窦炎的不同范围、病人全身情况、耐受及合作程度来选择麻醉方式[1]。目前功能性内窥镜鼻窦手术的麻醉选择尚无统一标准，本研究综合分析不同麻醉方式的效果，从而寻求更合理的麻醉方式选择标准。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年1月～2007年6月期间在我科入院明确诊断慢性鼻窦炎1型、2型患者(病变范围未超过中甲基板)84例，其中男性39例，女性45例，年龄22～66岁，中位年龄39.5岁，1型患者53例，2型患者31例。84例患者均符合慢性鼻窦炎的诊断和分型标准，病史>1年，保守治疗无效。84例患者随机分为全身麻醉组(n=40)和局部麻醉组(n=44)，全身麻醉组男性21例，女性19例，年龄22～66岁，1型患者23例，2型患者17例;局部麻醉组男性18例，女性26例，年龄22～66岁，1型患者30例，2型患者14例。2组的年龄、性别、分型等一般情况经检验差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 方法 所有患者术前均应用肾上腺皮质激素治疗3 d,口服强的松5 mg，1天1次;鼻腔局部用药丙酸芙替卡松,每侧鼻孔2喷，1天1次;均予以鼻腔冲洗1日2次治疗。高血压患者血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平以下;糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下。麻醉方法：全身麻醉组：术前30 min阿托品针0.5 mg肌肉注射。麻醉诱导：丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵(万可松)0.1 mg/kg(静脉快速推注)静脉给药。麻醉诱导下气管插管。麻醉维持：气管插管吸入异氟醚0.5%～2%，持续静脉给药丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射芬太尼2 μg/kg和维库溴铵(万可松)0.05 mg/kg。 局部麻醉组：采用表面麻醉+局部神经阻滞+强化麻醉方法。表面麻醉：1%地卡因20 ml+0.1%肾上腺素2 ml浸湿的棉片反复3次，每次不少于5 min。局部神经阻滞：1%利多卡因10 ml+布比卡因5 ml+1%肾上腺素0.1 ml配备局麻药物，患侧蝶腭神经节、眶下神经各2 ml局部阻滞麻醉，患侧鼻道复合体处粘膜下局部注射2ml。强化麻醉术前30 min哌替啶针50 mg、鲁米那针100 mg肌肉注射，盐酸曲马多片100 mg口服。手术方式按照功能性内窥镜鼻窦手术原则。

　　1.3 疗效评定标准[2] 治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物;好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物;无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

　　1.4 麻醉效果评定 本组研究采用疼痛的主观测评，麻醉效果由患者和医师共同评价。(1)患者评价：视觉模拟评分法(VAS) [3] ：将疼痛分为0～100分整段标尺。(2)医师评价[3]：麻醉完全：患者无疼痛感，无痛苦表情。麻醉良好：患者有轻微不适感，但手术可顺利进行。麻醉有效：患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可忍受手术。麻醉失败：患者感觉剧烈疼痛，无法忍受。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件处理数据，数据的比较采用χ2检验或t′检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 术后1、2、4、8、12周治疗结果比较 2组术后1、2、4、8、12周治疗疗效差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

　　表1 2组术后1、2、4、8、12周治疗效果比较(略)

　　2.2 麻醉效果的比较

　　2.2.1疼痛程度的主观测评 2组麻醉不同时间疼痛程度的表现评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

　　表2 麻醉不同时间疼痛程度的主观测评(略)

　　2.2.2 疼痛程度的客观测评 经χ2检验2组疼痛程度客观评价差异无统计学意义(χ2=1.932, P>0.05)(表3)。

　　表3 2组疼痛程度的客观测评(略)

　　2.3 2组术中出血量及平均住院费用的比较 全身麻醉组、局部麻醉组术中平均出血量分别为(58.0±38.5) 、(56.0±33.5) ml，2组之间差异无统计学意义(t′=1.708，P>0.05)。平均住院费用分别为(7 825.0±340.5)、(5 558.0±214.4)元，全身麻醉组明显高于局部麻醉组(t′=36.101， P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 治疗效果 本组研究结果表明,在全身麻醉与局部麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术的3个月近期治疗效果无统计学差异，不同麻醉方式对于鼻内镜鼻窦手术的3个月近期治疗效果无影响，麻醉方式并不是手术效果的影响因素。但本组仅观察术后3个月的近期治疗效果，远期治疗效果是否存在差异，仍待观察。

　　3.2 麻醉效果 本组结果表明，2组麻醉效果差异无统计学意义，可认为对于病变范围未超过中鼻甲基板的1、2型慢性鼻窦炎患者，两种麻醉方法均可以达到相同的麻醉效果。影响局部浸润麻醉效果的关键在于麻醉部位的选择，神经节阻滞麻醉的准确性是决定局部麻醉效果的主要因素[4]。准确的蝶腭神经节、眶下孔阻滞麻醉以及鼻道复合体局部的粘膜下麻醉已经能够覆盖病变范围未超过中鼻甲基板的1、2型慢性鼻窦炎患者的手术区域，同时术前半小时肌注哌替啶50 mg进行强化，完全能够达到满意的麻醉效果。局部浸润加强化麻醉方法具有操作简便、费用低廉、患者清醒、主动配合、易于观察、避免发生并发症的优点[5]。本组所有患者均未发生麻醉无效或麻醉失败情况，但并不能说明麻醉的安全性以及麻醉风险的发生率，考虑可能与样本例数有关。

　　3.3 术中出血量 不同的麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术的出血量研究，是鼻窦内窥镜手术的研究热点，以往观点多认为全麻下手术的术中出血量较局麻方式下多[6]。本组两种麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术的出血量并不存在统计学差异，表明不同麻醉方式对于术中出血量无明确影响。考虑术中出血量出现差异的根本原因并不是不同的麻醉方式，而是不同的病变程度。一般情况下慢性鼻窦炎病程长、范围广、程度重的患者多采用全麻方式，而较轻的患者多采用局麻方式。病变侵犯的范围、病程长短导致的粘膜变化、不同病变性质的病理变化才是影响术中出血量的根本原因。局麻下手术出血量多于全麻下手术方式，考虑多为患者情绪紧张导致血压变化、手术时间过长或局部结构异常影响[7]。而韩德民[8]报道全麻鼻内窥镜手术比局麻者术中出血多。Stankiewicz[9]认为，鼻内窥镜手术出血多少与这些患者病变程度有关，而与麻醉方式关系不大。彭洪等[10]通过对相同病变条件下的2型2期慢性鼻窦炎鼻息肉患者分组对照观察，结果显示全麻和局麻术中出血差异无显著性。为减少手术中出血，国外多采用控制性降压麻醉,但不适合采用单凭加深麻醉方法来降低血压，这样不仅达不到有效的降压目的，而且还会影响术毕病人及早苏醒。研究结果中的术中出血量与国内其他报道结果比较基本相同或略低，考虑为围手术期处理等因素影响。据此我们认为正规的围手术期处理、术中充分的肾上腺素粘膜表面应用、熟练规范的操作、手术时间的控制，也是减少鼻内镜鼻窦手术中出血量的关键因素。

　　3.4 卫生经济学评价 本组全身麻醉组平均住院费用明显高于局部麻醉组，排除检查和用药方面的影响，表明差异主要存在于麻醉费用以及围手术期处理费用，在相同的情况下局麻方式更经济。综上所述，全身麻醉与表麻、局麻加强化麻醉为目前临床上治疗慢性鼻窦炎常用的麻醉方法，本研究结果表明：对于病变范围未超过中鼻甲基板的1、2型慢性鼻窦炎患者，在条件相同的情况下，选择局部麻醉方式下进行鼻内镜鼻窦手术在3个月近期治疗效果、麻醉效果、术中出血量均与全身麻醉方式相似，而在卫生经济学方面局部麻醉方式明显优于全身麻醉方式，选择表麻、局麻加强化方式可使病人既减少不必要的经济负担，又彻底清除病变，达到预期的治疗目的。但手术仍应根据慢性鼻窦炎不同范围、病人全身情况、耐受及合作程度等多方面因素来选择麻醉方式。

　　【参考文献】

　　[1] 韩德民，周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001.76-78.

　　[2] 韩德民,许 庚,李 源,等.FESS～95广州标准[J].临床耳鼻咽喉杂志,1997,11(8)：46.

　　[3] 陈绍洋,张英民,马玉林,等.鼻内窥镜手术麻醉方法初探[J].陕西医学杂志,1999,28(8)：494-495.

　　[4] 朱 伟,沈 彤,张旭文,等.内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(3)：130-132.

　　[5] 丁林河,金俊杰,金声扬,等.局麻加强化行内窥镜鼻窦手术的体会[J].北京医学,1999,21(1)：58.

　　[6] 史剑波,杨钦泰,许 庚,等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术前期处理对术中出血影响的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38：202-205.

　　[7] 李 源,许 庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1)：8-11.

　　[8] 韩德民.经鼻内镜手术发展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,1(2)：5-9.

　　[9] Stankiewicz JA. Complication of end oscopicsinussurgery [J]. Otolaryngol Clin North Am, 1989,22：749.

　　[10] 彭 洪,尹金淑,刘 辉,等.鼻内窥镜手术与麻醉选择[J].耳鼻咽喉头颈外科,2001,8(5)：270-272.