经皮穿刺旋转扩张气管切开术25例疗效分析
发表时间：2010-07-26 浏览次数：410次
作者：胡松群， 肖 军，倪昊生，尤易文 作者单位：(南通大学附属医院耳鼻咽喉科，南通 226001)
【摘要】 目的：探讨经皮穿刺旋转扩张气管切开术的临床应用。方法：回顾性分析经皮穿刺旋转扩张气管切开术25例。结果：25例中23例顺利进行手术，平均手术时间约5 min，术中出血极少，术后无并发症出现;2例出现并发症，1例因颈前静脉损伤术中出血，1例导丝扭曲置管困难。结论：经皮穿刺旋转扩张气管切开术简便、快捷、安全，组织损伤小，尤其适合危重患者建立人工气道的要求。
【关键词】 经皮穿刺旋转扩张气管切开术;人工气道;出血
经皮穿刺旋转扩张气管切开术是经皮穿刺气管切开术的一种改良技术，具有更简便、快速、适宜床边进行的特点，但是操作不当，也可出现严重并发症。现将我科进行的25例经皮穿刺旋转扩张气管切开术操作体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年9月~2009年7月我科进行的经皮穿刺旋转扩张气管切开术住院患者25例，男17例，女8例;年龄23~82岁，平均58岁。其中重型颅脑损伤8例，呼吸系统疾病导致呼衰8例，头颈部烧伤6例，颈椎损伤高位截瘫1例，农药中毒昏迷1例，胸部大手术后1例。术前经口、鼻气管插管者16例。所有患者颈部至少可触摸第1~3气管环，无明显颈前肿块或穿刺邻近部位感染灶，颈椎骨折处于相对稳定期。
1.2 医疗器械 经皮穿刺旋转扩张气管切开术套件：包括穿刺套针、J形导丝、切皮刀、旋转扩展器、气管套管及引导器;男性患者选用套管内径为8 mm，女性患者套管内径为7 mm。
1.3 方法 床旁操作。对于气管插管、呼吸机辅助呼吸者，术前可静脉注射丙泊酚100~200 mg。所有患者均进行心电图、心率、血压、血氧饱和度持续监测，颈段气管暴露充分者可采取平卧，气管暴露不足者，予以垫肩。颈前常规消毒，铺单，于第2、3或1、2气管环间对应部位以2%盐酸利多卡因注射液约2 ml作局部浸润麻醉，对于神志清醒患者可穿刺入气管并注入少许利多卡因。有气管插管者，将插管小心逐渐退至约距门齿17~18 cm处。于第2、3或1、2气管环间气管中线将套针穿刺入气管腔，有明显落空感后回抽确认在气管腔内，拔出针芯，将J形导丝自套管针内置入气管腔，进入深度约8 cm，退出套管针，将导丝两侧皮肤切开各约1 cm，旋转扩展器经导丝引导，旋转进入，直达气管内，退出旋转扩展器，气管套管经导丝引导迅速置入气管内，并迅速退出置入器和导丝，充分吸引，吸出气管内分泌物，固定气管套管。有气管插管者拔除气管插管。
1.4 结果 25例患者中，1例旋转扩张器退出时出现活动性出血，检查为颈前静脉怒张，旋转器损伤静脉壁，导致出血，经结扎止血，套管顺利置入;1例因导丝扭曲，气管套管无法置入，迅速扩大术腔，充分暴露气管环后顺利置入。其余23例均顺利完成操作，手术时间3~7 min，平均5 min，出血量极少、无皮下气肿、气胸、纵隔气肿及术腔感染，无气管、食管瘘发生。
2 讨 论
气管切开术是危重疾病患者常需进行建立人工气道的手术，1985年Ciaglia等首次报道[1]经皮穿刺扩张气管切开术(percutaneous dilative tracheostomy，PDT)，由于大大降低了既往经皮气管切开术和传统手术气管切开术的并发症及危险性，开创了经皮气管切开术的全新时代。近年来，各种改良的方法不断出现，经皮穿刺旋转扩张技术是其中一种。经皮穿刺旋转扩张气管切开术由于引导导丝、旋转扩张器的使用，使手术的安全性得到保障，手术创伤减少，手术时间缩短，这些因素对于危重患者更为有利[2-4]。
经皮穿刺扩张气管切开术中，术前气管插管对于维持危重患者气道通畅非常重要。国外文献报道大多在经气管插管纤维支气管镜监视下操作[3-4]，这样可有效防止损伤气管、食管壁，避免气管、食管瘘发生。我们的体会，气管插管和术中纤支镜的使用并非必要条件，关键是穿刺点的准确定位和穿刺深度的控制。对于颈项粗短，气管环尤其是1~3气管环无法明确判断的病例要做好手术风险评估，通常的穿刺点为2、3环间，也可选择1、2环间;穿刺针进入气管后，会有明显落空感，同时回抽有空气，此时则可置入穿刺针之套管;穿刺过深，则可能导致套管针置入食管甚至其后J形导丝的误入，导致手术的失败和严重并发症的出现。旋转扩张过程中，由于J形导丝在扩张器前端的阻挡，一般不会造成气管后壁的损伤。
和其他形式的经皮气管切开术比较，经皮穿刺旋转扩张术导致的严重并发症如严重的出血、气胸、皮下气肿、术腔感染的风险要明显降低[5]，但是我们的报告中出现2例并发症。为了避免旋转扩张过程中血管的意外损伤，可以通过在穿刺的过程中使用注射器回抽，穿刺路径中遇到较大的血管，则随时调整穿刺位置。对于遇到出血情况，必须迅速判明出血的部位，予以压迫或结扎止血，同时吸除术腔积血，以免血液流入气道。导丝的扭曲往往会导致置管的失败，这种情况可能与神志清醒患者在操作过程中有喉体活动有关，手术中助手固定喉体，减少喉体的移位，对于防止导丝的扭曲有一定作用。
经皮穿刺旋转扩张气管切开术尤其适合危重患者人工气道的建立，由于旋转扩张器的应用，组织损伤较小，套管与旋转扩张的通道吻合度高，使得术创出血甚少，同时术后感染的机会减少，拔管后瘘口封闭更快，瘢痕更小。总之，经皮穿刺旋转气管切开术具有微创、快速、安全的特点，操作的成功与否和病例的选择、操作的熟练程度有关。
【参考文献】
[1] Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure:preliminary report[J]. Chest, 1985, 87(6): 715-719.
[2] Chendrasekhar A, Ponnapalli S, Duncan A. Percutaneous dilational tracheostomy: an alternative approach to surgical tracheostomy[J]. South Med J , 1995, 88(10): 1062-1064.
[3] Yurtseven N, Aydemir B, Karaca P, et al. PercuTwist: a new alternative to Griggs and Ciaglia’s techniques[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2007，24(6): 492-497.
[4] Sengupta N, Ang KL,Prakash D, et al. Twenty months’ routine use of a new percutaneous tracheostomy set using controlled rotating dilation[J]. Anesth Analg, 2004,99(1):188-192.
[5] Bewsher MS, Adams AM, Clarke CW，et al. Evaluation of a new percutaneous dilatatioal tracheostomy set: apparatus[J]. Anaesthesia, 2001, 56(9): 859-864.
