喉结核32例诊疗分析报告
发表时间：2010-07-21 浏览次数：410次
作者：俞杰 作者单位：315041 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻喉科
【关键词】 喉结核
近年来结核病的发病在全球范围内有上升趋势，与之同时喉结核的感染人数也在增加[1]，喉结核的发病形式和临床特征及患者的全身状况已发生很多变化，作者自2002年6月至2007年12月对32例喉结核诊治结果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例中男19例，女13例;年龄17～73岁，平均40.5岁。农民24例(其中农民工16例)、城镇居民8例。就诊时发病时间10d～16个月。临床症状局部表现：声嘶30例、咽痛及吞咽痛12例、咽异物感13例及吞咽困难1例。全身症状的表现有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血，颈淋巴结肿大9例。
1.2 方法
常规行咽部及喉内镜检查(间接喉镜、显微喉镜、动态喉镜)，胸部X线摄片、结核菌素试验。实验室检查包括ESR、结核菌素试验，痰涂片查抗酸杆菌。30例支撑喉镜下喉部病理检查，6例经纤维支气管镜检查。此外常规生化全套检查及HIV抗体的检测。
2 结果
32例中有23例为病变累及范围广泛者，累及声带及室带13例、声带、室带及杓间区均受累5例、累及全喉5例;累及单一部位为9例，声带病变4例、室带1例、会厌4例。喉内镜检查以增殖性病变为主，表现为黏膜肿胀，肉芽增生及息肉样变，或结节性肿块;表现为黏膜苍白水肿伴有溃疡、糜烂及渗出。胸部X线表现为浸润性肺结核6例，双肺急性血行播散性结核2例、陈旧性肺结核8例、肺部未见异常16例。实验室检查包括ESR增快19例，结核菌素皮试阳性17例，痰涂片检查抗酸杆菌阳性6例。30例喉部病变病理检查确诊为喉结核，2例因双肺急性血行播散型结核诊断明确转结核病专科医院治疗，喉部病变治愈而未行病理检查。32例均转结核病专科医院治疗，随访19例、失访13例。随访患者喉镜检查喉黏膜光滑，多数声嘶缓解，声嘶存在者较抗结核治疗前有好转，未影响正常语言交流。
3 讨论
典型的喉结核诊断并不困难，因为在未抗结核药物治疗前，过去的喉结核常伴发肺结核，多有咳嗽、咳痰和咳血及发热、体重减轻和盗汗等全身症状，随着抗结核药物的广泛应用及结核病的控制，营养状况的不断改善，患者具有一定的抗菌能力，与以往不同的是患者的全身症状不明显，或者较轻。可无低热盗汗及明显的体重下降。喉结核的发生部位亦发生改变，过去喉结核绝大多数发生与喉后部，这与患者长期处于卧位感染性痰液易于在该部位蓄积有关，喉结核的感染途径为直接感染，近年来喉结核患者胸部X线表现为正常或缺乏特异性，喉结核的感染形式可能为血行感染或淋巴播散途径为主，由于感染形式的转变而导致临床症状的不同，喉结核可发生于喉的各个部位，发生的部位多为声带、其次为室带，其它为喉室、会厌、杓间区(喉结核患者的首发症状多为声嘶，其次为喉痛、咽异物感)。有报道认为喉结核的临床变化与其伴发的肺部改变减少有关。老年患者、糖尿病、HIV感染患者的喉结核发病率在上升，对于HIV感染患者在其早期阶段应考虑肺外结核的可能，当诊断结核尤其肺外结核时，应警惕HIV感染的可能，故HIV检测及生化检查必须作为常规。对于肺结核活动期诊断明确者，从对疾病的一元论诊断方法出发可暂不行喉部病变的病理检查，抗结核治疗后观察喉部情况也是允许的，但是要注意喉局部的检查。本组有2例因声嘶首诊就诊于耳鼻喉科，但同时结核的全身症状典型，胸片为双肺急性播散性结核，经抗结核治疗后，喉部病变得以治愈。
喉结核具有传染性，早期诊断非常重要。因为目前喉结核的临床表现不典型容易造成漏诊及误诊，对有声嘶和吞咽痛的患者均应考虑喉结核的可能，若肺结核患者出现声嘶，诊断时首先考虑喉结核的可能，喉结核的诊断应予病史的搜集、体格检查、胸片检查、痰检结核菌和病理检查。对于第一次喉部病理检查阴性，而其他检查有阳性，高度怀疑的病例应再次活检。对目前喉结核临床表现的特点应有足够的认识并引起重视，可减少漏诊及误诊的情况发生。喉结核误诊为喉癌的病例多有报道，因为年龄大的患者喉镜局部检查以增殖性病变为主，表现为黏膜肿胀、肉芽增生及息肉样变或结节性肿块[2]，或表现为溃疡样改变，为能够及时确诊应首先考虑行全麻支撑喉镜下活检，以便能明确诊断尽早治疗。
喉结核明确诊断后患者转到结核专科医院治疗，患者经正规的抗结核治疗后均得到满意的效果。喉结核的治疗与一般的抗结核治疗原则一样，要早期、联合、适量、规律和全程治疗。同时要注意患者的全身状况，本组中24例农民(其中农民工16例)，考虑与其生活条件及工作强度有关，故在抗结核治疗同时要注意充分休息及加强营养，注意抗结核药物对肝肾功能的损害。喉结核的患者喉粘膜及深部组织可有广泛破坏、软骨膜炎和软骨坏死;缺损处为增生肉芽组织所充填，由于软骨结构破坏变形，导致声门狭窄[3]。故有极少数患者有呼吸困难，药物治疗后呼吸困难持续存在，应考虑声门及声门下重度狭窄的可能，这类病人有时需气管切开。
【参考文献】
1 Rizzo PB,Da Mosto MC,Clari M,et al.Laryngeal tuberculosis：an ofen forgotten diagnosis.Int J Infect Dis,2003,7(2):129～131.
2 周涛,屈季宁,许昱,等.喉结核临床表现及喉内镜观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):248.
3 吴学愚主编.耳鼻咽喉科全书(喉科学).第2版.上海:上海科技出版社,2000.204.
