喉癌二次术后继发致命性颈部大出血2例报道
发表时间：2010-07-20 浏览次数：436次
作者：张宏伟 兰金山 徐静 张伟红 傅寅 作者单位：324000 浙江省衢州市人民医院耳鼻咽喉科
【关键词】 头颈部恶性肿瘤
头颈部恶性肿瘤颈清扫术后颈部有20%～40%的复发[1]，若选择得当行二次手术可减轻患者痛苦、挽救或延长生命。但由于是再次手术，解剖困难、手术风险大，且此时患者多数一般状况较差，极易发生严重并发症。现报告2例喉癌二次术后继发致命性颈部大出血患者。
1 临床资料
例1 男，76岁。因“喉全切术后15个月发现双侧颈部肿块5个月”于2006年6月14日入院，曾行放射治疗，剂量800cGy/4F(不能耐受而终止);查体：右侧颈动脉三角可触及3cm×4cm大小肿块，双颌下触及2cm×2cm大小肿块，质硬，无压痛，活动差。MRA提示：颈动脉未见异常，右侧颈内静脉信号中断，左颈内静脉中段狭窄。充分完善术前各项准备，行全麻下双侧颈部根治性淋巴清扫术+左颈内静脉重建术+左胸大肌皮瓣移植术，术中结扎双侧颈外动脉、颈内静脉，取左侧大隐静脉约12cm端侧吻合左侧颈内静脉，术中见肿瘤组织浸润至左颈总动脉外膜，顺利剥离之。术后抗感染、降血压、化痰、营养支持等治疗，术后13d生命体征稳定、一般状况好转明显。但是术后18d，突然出现口吐鲜血，内镜下见左侧喉咽侧壁大块血凝块附着并有活动性出血，血凝块难以吸出，遂在全麻下用麻醉咽喉镜暴露喉咽部，左咽侧壁取出4块巨大血凝块，立即出血汹涌，最终用石蜡油绷带填塞血止，当日累计出血1500～2000ml，血压降至64/42mmHg,患者家属放弃进一步治疗，自动出院，2h后死亡。
例2 男，73岁。因“全喉切除术后4个月发现右颌下肿块20余天”于2005年6月20日入院。查体：右颌下可触及约4cm×4cm大小肿块，质硬，有压痛，活动差。MRA提示：血管成像未见异常。患者曾行放疗剂量6800cGy/32F。术前准备完善后，行全麻下右侧根治性颈淋巴清扫术+胸大肌皮瓣移植术，术中见肿块紧贴颈总动脉、颈动脉窦及颈内外动脉、迷走神经，结扎颈外动脉、颈内静脉，胸大肌皮瓣覆盖颈内动脉，术后按颈清术后治疗处理。自术后15d，颈部右侧上起颌下至锁骨上窝、腋窝及前胸多处出现淋巴结肿大，且快速进行性增大，行CHOP化疗方案治疗2次;术后43d开始出现右锁骨上淋巴结溃烂，虽经综合治疗，溃烂面积仍逐渐增大累及颈右侧大部，血脓性分泌物日渐增多。术后114d，右侧颌下溃烂处突然出现大出血，3min内出血约1500ml，行局部填压仍有出血，家属放弃治疗，0.5h后死亡。
2 讨论
出血为喉癌颈廓清术后的重要并发症，其中颈部大出血患者预后多不理想,继发性出血较原发性出血预后更不乐观，文献报告幸存者少见[2]。Maran报告术后并发大出血4.3%(17 /394),孙兴和报告11.4%(435),前者无1例幸存,后者存活3例; 崔维莲[2]报告对23例晚期喉癌患者行全喉切除及根治性颈廓清术,术后并发大出血3例(13%), 随访2例因循环、呼吸衰竭短期内死亡[2]。
目前，手术为治疗喉癌的一种重要手段，但并不是治疗晚期喉癌的理想方法，除了术中术后的各种并发症外，手术对于机体免疫系统打击更重。因而对于晚期喉癌，尤其是术后复发患者的治疗，必须对其病情、一般状况进行全方位的评估，以决定是否行第二次手术治疗。本组2例患者均晚期喉癌行喉全切术，皆有放射治疗史，均患有肺结核(胸片提示III型肺结核，非活动)，例2术后2个月痰检结核杆菌阳性，有二次化疗史，两者均为长期卧床营养摄入不足，对手术的耐受力及对感染的抵抗力差。
放疗后复发的患者,能适应手术者首选手术治疗。但因放射后局部组织变性、血运差,术后易坏死、感染。术中正常组织与癌组织界限不清,难以将癌组织完整切除,因此术后易复发,侵犯已被放射破坏的血管而发生大出血。颈动脉坏死是此类患者最严重的并发症。有学者[3]观察，未经放疗者，无1例发生，计划性综合治疗者为2.8%，在非计划者有50%。例2即为此情况，第二次术后15d即出现肿瘤复发，化疗二次也难以遏制病灶生长，病灶溃破终致致命性大出血。尤其是术腔与咽、口腔相沟通，术后有唾液或食物残渣漏入伤口，则可能因感染而使颈总动脉或颈内动脉壁发生糜烂，最后破溃大出血而致死。例1术中黏膜有破损与咽部交通，行荷包缝合，但术后仍可能有分泌物或流汁漏入伤口，引起感染而使颈动脉壁发生糜烂，最终引起大出血。两者术中均见肿瘤组织浸润至颈总动脉，剥去其外膜，结扎颈外动脉，切除胸锁乳突肌，胸大肌皮瓣翻转覆盖之。局部解剖的改变，这就使得颈动脉位置较正常解剖位置表浅;颈总动脉分叉处血管壁变薄，颈外动脉结扎使此处血液流变发生改变，容易形成假性动脉瘤，患者多有高血压病史且术中、术后血压波动较大，促其增大，再加上感染及复发病灶侵蚀等因素引起破裂致大出血。
病理检查，例1为中分化鳞状细胞癌，例2为高分化鳞状细胞癌，恶性程度分别为中度、低度恶性。然而例2病灶二次复发发展速度惊人，范围广泛波及颈前、腋窝、胸前。这说明虽经二次手术、放、化疗，肿瘤得到一定程度的抑制，但对于机体免疫系统的打击更严重，因而临床上本为静止期肺结核转为活动性，病理上为高分化鳞状细胞癌、低度恶性的肿瘤在临床上表现为快速广泛的淋巴转移。
非常遗憾的是，因种种原因2例患者未能行尸体解剖，以明确确切的出血部位及主要的致死因素。
【参考文献】
1 李进让. 颈淋巴结解剖及颈清扫术. 见：韩德民主编. 2005耳鼻咽喉-头颈外科新进展.北京:人民卫生出版社， 2005. 428～441.
2 崔维莲, 王淑文，杨占泉，等.喉癌颈廓清术后并发颈部大出血(附3例报告).吉林医学，1998，19(3)：215～216.
