鼻内翻性乳头状瘤的手术方式选择

　　作者：赵新，肖大江 作者单位：南京医科大学附属无锡二院耳鼻喉科 , 江苏 无锡 214002

　　【摘要】目的：探讨不同手术进路切除鼻内翻性乳头状瘤的适应证。方法： 对78例鼻内翻性乳头状瘤患者术前行鼻窦CT、MRI和鼻内镜检查，进行Krouse分期，分别予鼻侧切开术、单纯鼻内镜手术、经鼻内镜联合上颌窦根治术，术后随访15个月～11年，平均36个月。结果:鼻侧切开术33例，术后复发6例(18.2%);单纯鼻内镜手术组26例，复发2例(7.6%);经鼻内镜联合上颌窦根治术进路19例，复发3例(15.8% )。单纯鼻内镜手术及鼻内镜联合鼻外进路组术后平均复发率为11.1%，明显低于鼻侧切开组(P<0.05)。结论: 应依据肿瘤原发部位和范围选择相应的术式。Krouse分期I～III期患者，可采用单纯鼻内镜或经鼻内镜联合上颌窦根治术进路，Krouse分期IV期患者还是采用鼻侧切开较稳妥。

　　【关键词】 鼻肿瘤;内翻性乳头状瘤;鼻内镜

　　Different surgery approaches for nasal inverted papilloma

　　ZHAO Xin, XIAO Dajiang

　　(Department of Otorhinolaryngology, Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi Jiangsu 214002, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss indications of nasal inverted papilloma for surgical treatments by different approaches. Methods: Krouse scores of 78 nasal inverted papilloma cases were evaluated based on CT, MRI scan, or endonasal endoscopy examination. Rhinotomy, simple endonasal endoscopic surgery, combined endonasal endoscopy and radical maxillary sinusotomy were sperately performed on these patients. An average of 36 months' followup ranging from 15 months to 11 years was conducted. Results: Follow up showed that recurrence rate was 18.2% (6/33)、7.6% (2/26) 、15.8% (3/19) for those underwent rhinotomy, simple endonasal endoscopic surgery, and combined endonasal endoscopy and radical maxillary sinusotomy; the average recurrence rate of the latter two surgery methods was 11.1%, significant lower than that of the rhinotomy (P<0.05). Conclusions: Different approaches should be applied on primary lesions, for Krouse I～III stage patients, simple endonasal endoscopic surgery, or combined endonasal endoscopy and radical maxillary sinusotomy is proper; while for Krouse stage IV patients， rhinotomy is safer.

　　[KEY WORDS] Nose neoplasms; Inverted papilloma; Endoscopy

　　鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted PaPilloma，NIP)是来自鼻腔及鼻窦黏膜上皮组织的良性肿瘤，但具有恶性肿瘤的生物学行为，临床表现为多发性生长、组织破坏性、易复发及恶变等特点，故首选手术切除。传统的手术方法为鼻侧切开术、面中部揭翻术，随着微创观念的不断发展，现在多采用鼻内镜下手术治疗。针对根治和微创如何选择手术方式，现总结1992年6月～2007年3月我科78例NIP的手术，并报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者78例，其中男性56例，女性22例;年龄26～71岁，平均52.6岁。术前均行鼻腔鼻窦CT检查，部分患者还行MRI检查，术前石蜡切片或术中快速切片证实为内翻性乳头状瘤。按Krouse[1]分期法，Ⅰ期：病变局限在鼻腔12例;Ⅱ期：病变局限在窦口鼻道复合体部、筛窦、上颌窦内侧上部35例;Ⅲ期：病变累及上颌窦顶壁、底部、后外侧壁，或侵入额窦或蝶窦29例，其中侵入额窦1例，侵入蝶窦3例;Ⅳ期：病变侵犯鼻外结构或有恶变倾向2例，其中侵犯颞下窝、翼颌窝并疑恶变1例，侵犯前颅窝底1例。

　　1.2 手术方式

　　2000年以前均采取鼻侧切开术，2000年后以鼻内镜及鼻内镜联合上颌窦根治术进路为主。其中：(1)鼻侧切开术者33例，采用内眦鼻侧切口传统术式。Krouse分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例分别为6、15、11、1例。(2)单纯经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术26例，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期20例。具体方法为：收缩鼻腔，看清肿瘤来源部位，如果瘤体较大，先用吸切器切除肿瘤。切除钩突，切除前后组筛窦，彻底开放额隐窝，切除上颌窦口周围组织并扩大，前至鼻泪管，后达上颌窦后壁，上为筛顶和眶纸板，下为下鼻甲上缘。若中鼻甲病变，则切除中鼻甲，若下鼻甲上后部病变，则切除下鼻甲后部及前端上1/3部分，若侵犯鼻中隔，则周围0.5cm范围做一侧黏骨膜切除(3)经鼻内镜联合上颌窦根治术19例，其中Ⅲ期18例，侵犯颞下窝、翼颌窝的Ⅳ期患者1例，具体方法为：根据肿瘤侵犯的范围，采用上述鼻内镜术式，再联合上颌窦根治术进路，后者唇龈沟切开，锉开上颌窦前壁，范围约1.5cm×1.5cm，用内镜从前壁插入窦腔，清理上颌窦、颞下窝、翼颌窝等病变组织。

　　1.3 统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　手术后随访0.5～9年显示，各手术组病例术后症状均消失或减轻。鼻侧切开术33例，术后复发6例(18.2%);单纯鼻内镜手术组26例，复发2例(7.6%);经鼻内镜联合上颌窦根治术进路19例，复发3例(15.8% )。见表1。单纯鼻内镜手术组及鼻内镜联合鼻外进路组平均复发率为11.1%，明显优于鼻侧切开术组，经卡方检验，比较差异有统计学意义(P<0.05)。复发1次者7例，2次者3例，3次者1例，均再次手术治愈其中4例恶变，再次手术后追加放射治疗治愈，随访5年无复发。表1 3组不同Krouse分期患者术后复发情况(略)

　　3 讨论

　　鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤为鼻腔、鼻窦良性肿瘤，多为单侧鼻腔发病，好发于鼻腔外侧壁、筛窦及上颌窦，偶有原发于额窦、蝶窦或鼻中隔。由于其生长力强，呈多中心性生长，术后有易复发(以往文献报道为5%～30% )及易恶变(文献报道为5%～15%)等特点，临床上常视为低度恶性病变，故要求手术彻底广泛切除[24]。既往经典手术采用鼻侧切开术，此术式术野大，可以广泛切除鼻腔、鼻窦肿瘤，但有以下缺点：(1)创伤大，出血多;(2)裸眼分辨有限，处理病变较粗糙，小的病灶常残留。(3)面部遗留瘢痕。而经鼻内镜鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除有其独特点的优点 ：(1)鼻内镜分辨率高，可清楚地观察肿瘤的生长部位，其清晰度远较鼻外进路术式肉眼观察好，较好地避免了肉眼手术发生较小瘤体组织残留的可能;(2)操作范围小，出血少，较少破坏鼻腔正常结构，保留鼻腔功能;(3)术后患者康复快，面部不留瘢痕，患者易接受;(4)术后换药方便，内镜下复查可清楚地显示术腔康复情况[5，6]。Winter等[7]比较鼻侧切与鼻内镜两种方法切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，复发率无明显差异。本组资料中两种手术方式的复发率分别为18.2%和11.1%。但是由于鼻内镜手术术野小，有些部位，如上颌窦前内侧壁、下壁等，窥视不到，可以造成肿瘤残留，这就要求如果鼻内镜窥视不到的部位有病变，除经鼻内镜手术外，还要联合其他创伤较小的鼻外进路，我科对一些KrouseⅢ期的患者实施了经鼻内镜联合上颌窦根治术进路，也取得了良好的疗效。

　　鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤患者，术前一定行CT及鼻内镜等检查，按Krouse分期法，确定临床分期。我们发现，部分CT上显示全组或多数鼻窦受累，鼻内镜手术中发现肿瘤仅累及单个鼻窦或有蒂位于窦口鼻道复合体附近，其他鼻窦为阻塞性炎症， 完全可以在鼻内镜下切除彻底。由于CT上的高密度影很难区分是肿瘤还是炎症，而在MRI上两者表现不同，鼻内翻性乳头状瘤在T2相常表现为中等信号，而阻塞性炎症常表现为高信号，因此CT和 MRI结合可在术前更准确的估计肿瘤范围，对选择手术式起指导意义。由于Ⅰ期病变局限在鼻腔，鼻内镜下视野清晰、分辨率高，单纯鼻内镜下手术创伤小、出血少，可以彻底切除肿瘤 ，术后复发率也较低;Ⅱ期病变局限在鼻道口复合体部、筛窦及上颌窦口部，鼻内镜下行筛窦开放和上颌窦内侧壁部分切除，此术式要求尽量切除筛窦，充分开放额隐窝，扩大上颌窦口至上颌窦后壁，使其“轮廓化”，此法不仅较鼻外径路创伤小， 而且可以根据病变范围保护鼻泪管不受损伤，减少术后溢泪。本研究26例Ⅰ期和Ⅱ期患者，全部都采用了此方法，复发率仅为7.6% 。Ⅲ期病变，如果病变侵犯蝶窦、上颌窦腔顶壁、后外侧壁等，由于目前的鼻内镜手术器械的限制，彻底切除比较困难，我们建议根据病变位置，联合应用柯一陆氏手术、鼻侧切开或鼻外额窦开放术，彻底切除病变，以减少复发。

　　总之，本研究根据鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤Krouse分期法，术前进行临床分期，选择相应的手术方式，取得了良好的效果。因此，提倡经鼻内镜鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除，术前应按Krouse分期法，进行临床分期，选择相应的术式，进行规范化鼻内镜手术，以达到最佳疗效。KrouseⅠ、Ⅱ期可进行单纯的鼻内镜下手术，KrouseⅢ期可进行鼻内镜联合上颌窦根治术进路，对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤KrouseⅢ期以上病例，即肿瘤侵及鼻和鼻窦以外结构的病例，传统的鼻侧切开径路手术恰对目前的鼻内镜手术起到很好的补充。

　　【参考文献】

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　　2 Lawson W,Patel ZM. The evolution of management for inverted papilloma: an analysis of 200 cases [J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140: 330335.

　　3 Klimek J,Atae E，Schubert M ，et al.Inverted papilloma of t he nasal cavi ty and paranasal sinuses：clinical data，surgical strategy and recurrence rate [J].Acta Otolargngol,2007，120：267272.

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　　5 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.144145.

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　　7 Winter M,Rauer RA,Gode U,et al. Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Longterm outcome of endoscopic endonasal resection[J]. HNO,2000,48: 568572.