经鼻内镜治疗孤立性蝶窦疾病33例分析
发表时间：2010-06-25 浏览次数：414次
作者：刘剑勇，吴革平，陆建斌，孙 旦，徐 跃，袁毅方 作者单位：张家港市第一人民医院耳鼻咽喉科，江苏张家港215600
【摘要】目的 探讨孤立性蝶窦疾病的早期诊断和治疗方法。方法 回顾分析33例孤立性蝶窦疾病患者的临床资料。结果 33例均经鼻窦CT扫描明确诊断,行经鼻内镜蝶窦手术治疗,随访6～18个月,28例痊愈,5例缓解。无并发症发生。结论 CT能早期明确诊断孤立性蝶窦疾病,鼻内镜下蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦疾病安全、疗效好。
【关键词】 蝶窦疾病 体层摄影术 X线计算机 诊断 鼻内镜 治疗
蝶窦因位置深在,与重要的组织结构相邻,解剖关系复杂，孤立性蝶窦疾病临床上少见,病变早期局限于蝶窦内,缺乏特异性的临床症状,给早期诊断和治疗带来很大困难。随着CT等影像学技术的发展及鼻内镜的广泛应用,孤立性蝶窦疾病的报道逐渐增多。笔者通过对我院1998年—2006年经鼻内镜手术治疗的33例孤立性蝶窦疾病患者的临床资料进行分析,探讨提高该病诊治水平的方法，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组33例孤立性蝶窦疾病患者中男12例,女21例，年龄19～46岁，病程6个月～10年。其中孤立性蝶窦炎21例，真菌性蝶窦炎6例，蝶窦黏液囊肿5例，蝶窦鳞状细胞癌1例。所有病例均经手术及病理证实。33例中19例首诊于神经内科,5例首诊于眼科,仅有9例首诊于耳鼻咽喉科。头痛是常见的就诊症状,有30例主诉有头痛,常位于头顶、两颞部、枕部、眼球后和眶周等，头痛的性质以钝痛和胀痛多见,无规律性，5例有不同程度的视力下降和眼痛,1例失明, 6例涕中带血。所有患者术前均常规行鼻内镜检查及鼻窦横断位和冠状位CT扫描。
1.2 治疗方法 本组4例采用全麻、29例采用鼻腔丁卡因表面麻醉加强化麻醉下手术，行鼻内镜下蝶窦开放术。其中9例鼻中隔偏曲患者先行鼻中隔矫正术。术中将中鼻甲后端部分切除,充分暴露蝶筛隐窝及蝶窦前壁,近鼻中隔附近找到蝶窦自然开口, 用直头或翘头蝶窦咬钳沿窦口向内下方咬除部分蝶窦前壁,扩大蝶窦口至1.0 cm×1.0 cm左右,以利于清除病变与保持蝶窦引流通畅，清理窦腔内病变组织如息肉、囊肿等。慎重清除正常黏膜组织,尤其是蝶窦外侧壁,以免损伤走向异常的颈内动脉和视神经。1例失明患者术中见蝶窦骨质破坏，充满粉红色新生物，质脆、边界不清，行活检术。术后鼻腔填塞高分子膨胀海绵，2天后取出, 鼻内镜下清理术腔血痂等分泌物1次/d,1周后出院,定期复诊。术后所有病变组织均送病理检查明确诊断。1例恶性肿瘤转放疗科治疗。
2 结 果
全部病例术后无并发症,术后2～10天头痛症状明显好转,5例视力下降及眼痛者有不同程度的改善,1例失明者视力无变化,6例涕中带血者症状消失。随访6～18个月,蝶窦前壁通畅,窦腔各壁光滑,无病变复发,1例鳞状细胞癌患者术后放疗已存活10个月。
3 讨 论
3.1 蝶窦疾病的临床表现特点 蝶窦位于颅底，位置深在、隐匿，解剖结构复杂，与眼、颅脑关系密切，而孤立性蝶窦病变早期当病变局限于窦腔内时无典型临床表现，往往缺乏特异性症状和体征,误诊率较高,使某些患者丧失了最佳的治疗时机。由于蝶窦与颈内动脉、视神经、海绵窦、垂体、脑神经等毗邻，其自然开口位置较高，不利于引流，缺乏鼻窦炎常有的鼻塞、流涕等鼻腔症状，而是以头痛、视力改变为就诊的主要症状，故容易延误诊治[1]。头痛是孤立性蝶窦病变最常见的症状，常在颅底或眼球深部,呈钝痛，疼痛亦可波及眶周、眶后、后枕部、头顶、乳突深部或三叉神经分布区。头痛多不典型,且较难定位,临床上易忽视，因此对于不明原因的头痛应做必要的影像学检查。蝶窦外侧壁与视神经管紧邻,仅有一层菲薄的骨管相隔,由于蝶窦疾病有时可直接压迫或破坏其外侧壁骨质，侵犯眶尖而影响视神经，导致视力下降或眼球深部胀痛甚至失明,临床上易误诊为视神经炎、黄斑病变、青光眼等[2-3]。
3.2 CT扫描对孤立性蝶窦疾病诊断的重要性 CT能清楚显示蝶窦病变的程度及范围，还能显示蝶窦与毗邻的解剖结构和变异情况。本组所有患者均行鼻窦横断位和冠状位CT扫描，能清楚显示窦内液平面、黏膜增厚等病变情况。同时行横断位和冠状位扫描可显示蝶窦的前后上下关系，对病变的范围的确定、周围结构关系的辨认及手术操作起重要作用。
3.3 孤立性蝶窦疾病的治疗和围术期注意事项 蝶窦病变一经确诊应手术治疗,以清除病变组织,改善窦腔通气引流。相比传统手术方法，鼻内镜下行蝶窦开放手术视野清晰,利用不同的投射角度检查,全面了解蝶窦病变程度、范围和各壁的情况， 特别是外侧壁的情况,增加了手术的准确性和安全性,减少了术中的危险和术后并发症[4]。术中及术后应注意以下几点：①术中将中鼻甲后端部分切除后，不仅可以获得足够的手术操作空间，充分暴露蝶窦前壁，而且也有利于术后的清理。本组所有病例均在部分切除中鼻甲后端后找到蝶窦自然开口或直接打开蝶窦前壁。②蝶窦外侧壁毗邻颈内动脉、海绵窦及视神经等重要结构，视神经管隆突于蝶窦较明显的约占40%,颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的中后部，出现率约为53%[4]，且变异较多，在开放蝶窦、扩大开口时，应尽量靠近中线，不宜向外下方扩大，向内下方扩大骨壁较安全，但不可过分向前下，以免损伤下缘的鼻后中隔动脉，引起严重出血。③在处理蝶窦病变时， 对于蝶窦内占位性病变宜用剥离籽钝性剥离， 忌用咬钳强行撕拉。器械不要向外，避免损伤海绵窦、视神经、颈内动脉等蝶窦外侧壁的重要结构，减少并发症。④蝶窦炎症、窦口息肉及囊肿等，只需充分开放前壁，切除息肉，黏膜或囊壁不必全部去除，并不追求完美清除炎性病变组织及完整剥离囊壁等。不要因追求病变的彻底清除而忽视了潜在的危险，尤其是CT检查已提示窦腔骨壁变薄或破坏吸收者，更应高度重视，否则可导致脑脊液漏、视神经损伤及大出血等严重并发症。⑤术后应定期行鼻内镜检查，清理术腔，及时将窦口周围的血块、囊泡、脱落的黏膜等去除，维持窦口的引流通畅。
【参考文献】
[1] 韩德民,周 兵,丁 斌,等.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:197.
[2] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:211.
[3] 王全桂,李志光.孤立性蝶窦病变误诊分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)：206-207.
[4] 刘 铭,韩德民,周 兵.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科， 2002,9(3):139-141.
