开放性喉外伤急诊救治及临床分析

　　作者：石达，刘长益，胡波，王虎 作者单位：江苏省泗洪县人民医院耳鼻喉科，江苏 泗洪 223900

　　【摘要】目的：探讨开放性喉外伤的急诊救治、手术处理方法。方法:回顾性分析开放性喉外伤28例患者的临床资料。结果:28例全部急诊手术治疗,1例患者在抢救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者临床治愈后随访6个月以上。27例患者中有25例患者术后发音恢复正常，其中有2例术后发生咽瘘,1例术后发生气管食管瘘，经进一步处理瘘道愈合，无声音嘶哑。另有2例患者术后发生喉狭窄，再次手术后喉狭窄治愈，但声音仍嘶哑。结论:在开放性喉外伤的急诊救治过程中，应尽量抢救生命，最大限度保留、恢复喉功能和防止并发症的发生。

　　【关键词】 开放性喉外伤;急诊;外科手术

　　Emergency treatment for open laryngeal trauma and clinical analysis

　　SHI Da,LIU Changyi, HU Bo, WANG Hu

　　(E.N.T. Department, People's Hospital in Sihong County, Sihong 223900, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore emergency treatment for open laryngeal trauma and its surgical treatment. Methods: A retrospective analysis of 28 open laryngeal trauma cases with emergency treatment was carried out. Results: All 28 cases had emergency surgery, and 1 case died of heart and lung failure. 25 cases had normal pronunciation after operation including 2 cases with postoperative pharyngeal fistula and 1 case with postoperative tracheoesophageal fistula,which was healed after further treatment without a hoarse voice. There were 2 cases had postoperative laryngeal stenosis, and were healed after surgery again but still with a hoarse voice. Conclusions: In emergency treatment for open laryngeal trauma, it is important to save lives. Complications prevention, retention and recovery of laryngeal function are also necessary.

　　[KEY WORDS] Open laryngeal trauma; Emergency treatment;Surgery

　　开放性喉外伤是耳鼻喉科的急重症,临床处理紧急复杂,专业性强，若贻误抢救或处理不当,可危及患者生命或后遗喉狭窄、咽瘘、气管食管瘘等并发症。我院1989年～2009年共救治开放性喉外伤28例，效果较好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1989年～2009年共救治开放性喉外伤28例,其中男性22例,女性6例，年龄24～80岁。致伤原因：车祸8例,斗殴伤5例,自杀刎颈伤15例。伤后就诊时间：0.5～6h。 临床表现：颈部皮肤、软组织、舌骨、喉软骨或气管、咽腔均有不同程度的损伤,引起出血、漏气、声嘶或失音、呛咳、呼吸困难等症状，其中10例合并失血性休克，13例伴有严重呼吸困难。具体外伤部位：甲状舌骨膜损伤12例，甲状软骨损伤10例，环状软骨损伤4例，环甲膜损伤2例。

　　1.2 方法

　　在急诊处置过程中，围绕危及患者生命的呼吸困难、大出血、休克等症状优先处理。对13例伴有严重呼吸困难者，立即清除喉、气管内血性分泌物，从伤口直接放置气管插管，到手术室后再作常规气管切开。其余病例在手术室充分吸氧及心电监护下行低位气管切开。10例合并失血性休克患者立即开通静脉通道，补液输血，进行抗休克治疗。对来院时仍有活动性出血者采用指压，找到出血点并用止血钳钳夹，若位置深不易找到出血点可填塞止血，待到手术室清创时进一步处理。清创过程中尽量保留断裂的黏膜和软骨，恢复喉、气管的软骨支架。伤口位于甲状舌骨膜及会厌蒂部断离者，先将会厌拉回原处缝合固定[1]，关闭喉腔;裂开的甲状软骨钢丝固定或缝合外面的软骨膜;4例环状软骨损伤者采取骨折复位，放置扩张管，以避免喉、气管狭窄。术后常规注射破伤风抗毒素(TAT)，放置鼻饲给予足够营养，避免肺部感染。对刎颈者积极的进行心理干预，避免再次自杀。对合并他科表现者及时请相关科室医生配合治疗或转他科处理。

　　2 结果

　　28例中1例患者在抢救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者临床治愈后随访6个月以上。27例患者中有25例患者术后发音恢复正常，其中有2例术后发生咽瘘,1例术后发生气管、食管瘘，经进一步处理瘘道愈合，无声音嘶哑。另有2例患者术后发生喉狭窄，再次手术后喉狭窄治愈，但声音仍嘶哑。

　　3 讨论

　　开放性喉外伤根据外伤史、颈部伤口、局部出血、呼吸困难、发声障碍、气肿或吞咽困难等不难作出诊断。主要治疗原则是抢救生命,包括解除窒息、止血、抗休克,以及早期创伤处理,尽可能保留、恢复喉功能和防止并发症。

　　3.1 保持呼吸道通畅

　　开放性喉外伤多因血块、软组织移位而引起呼吸道阻塞[1]。本组1例患者因血块引起呼吸道阻塞窒息死亡，故应及时止血、尽快恢复喉和气管通气功能。建立有效的人工气道是抢救能否成功的关键。伤口较大且能明视喉腔或气管腔者，可用管径较细的气管导管，从断端直接气管插管。对于伤口较小者伴3度以上呼吸困难，应迅速找到伤口，并扩大致足够插入气管套管,吸净气管内的血凝块及分泌物。争取在最短的时间内建立人工气道,提高抢救成功率。本组13例伴有严重呼吸困难患者采用先从伤口气管插管，呼吸平稳后常规气管切开。

　　3.2 止血、抗休克

　　开放性喉外伤可伴有颈部动静脉损伤，发生大出血，导致失血性休克。对来院时仍有活动性出血患者，填塞压迫止血最为有效。根据情况采取不同的止血措施：(1)颈外动脉、椎动动脉和颈外静脉损伤，只需简单结扎;(2)颈内静脉损伤暴露者，应修复再通，如无法修复可结扎;(3)颈总动脉、颈内动脉同时受损,此类多在现场死亡[2]，患者很少能第一时间到达医院，如有手术机会应及时修复再通;(4)如出血位置较深，出血部位一时难以找到的，则应迅速采用填塞止血，以避免顾此失彼[3]。所有患者均应建立有效静脉通道，及时补液输血，补充血容量，待纠正休克后再行手术。

　　3.3 气管食管漏及咽漏的处理

　　伤口若与咽腔、食管上端相通，吞咽时有唾液自伤口溢出，及时修复咽腔及食管创面，给予鼻饲，复查吞钡证实无咽漏及食管漏，方可取出胃管。本组2例患者术后发生咽漏，其中1例合并糖尿病;1例患者提前进食，术后控制血糖，局部加强换药，瘘道内碘仿沙条填塞，15d后愈合。1例气管、食管漏患者，术后滞留胃管2个月后痊愈。

　　3.4 清创缝合，重建呼吸道

　　开放性喉外伤治疗原则是最大可能地恢复并保持喉支架结构的完整性;(1)尽可能多地保留软组织，撕裂的黏膜尽量保留，对位缝合，对大面积组织缺损者，尽量1期转移皮瓣修复创面。(2)污染伤口用过氧化氢、生理盐水及碘伏稀释液反复冲洗，污染严重需置负压引流。(3)骨折的软骨尽量复位，将软骨膜对位缝合，以期重建喉的骨性支架[4]。粉碎性骨折复位较困难,术后行喉扩张管植入[2]，以支撑喉腔，防止喉腔发生狭窄。但植入的T型管长短粗细要适宜，过粗则修复黏膜张力太大，术后压迫过紧，易引起黏膜、软骨缺血坏死;过细起不到支撑作用，达不到治疗目的。上端过长会引起会厌喉面黏膜损伤，肉芽形成，瘫痕生长。喉膜固定线上下松紧要合适，上端过紧造成会厌拉伤，下端过紧则易造成气管前壁损伤。术后1～3个月取出支撑器的同时，放入气管套管，如堵塞套管后7～10d无呼吸困难，可拔除套管，修复气管瘘口。骨折较轻的，采取骨折复位后放扩张子以避免喉、气管狭窄的发生。本组2例伴有环状软骨骨折者采用骨折复位后橡胶指套内填塞膨胀海绵制成的简易扩张子治疗取得了较好效果,避免用坚硬的扩张膜压迫损伤喉黏膜和软骨，可能导致疤痕形成而影响喉生理功能。

　　【参考文献】

　　1 王天铎.喉科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007.127128.

　　2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,2005.1091.

　　3 田永泉.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.181182.

　　4 陈文弦.喉气管狭窄预防和治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(4):252.