下咽癌外科治疗进展

　　作者：尼力帕尔·阿力木综述亚力坤·亚生， 阿依恒·曲库尔汗审校 作者单位：新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【关键词】 下咽癌

　　下咽癌发生部位隐蔽，生物学特性恶劣，极易出现颈淋巴结转移，是头颈部恶性肿瘤中预后最差的肿瘤之一[1] 。目前颈淋巴结转移成为治疗失败的主要原因之一 [2]。下咽癌的手术大致可以分为保留喉功能手术及不保留喉功能手术。保留喉功能下咽癌切除术又分为保留喉功能的下咽上区癌切除术、保留喉功能的下咽下区癌切除术、保留喉功能的环后区癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除术。不保留喉功能的下咽癌切除术分为咽、喉部分切除喉气管瓣整复，全喉全下咽切除术及下咽、喉及食管全切除术。下咽及颈段食管缺损的重建对头颈和修复外科医师来说仍然是最大的挑战之一，虽然空肠游离皮瓣是一个众所周知的修复选择，但许多作者仍选择其他的替代疗法，因为传统游离空肠移植仍存在较多的并发症和较高的死亡率[3]。本文就下咽癌外科治疗的进展作一综述。

　　1下咽癌手术概述

　　第1例下咽癌手术始于1877年，由Czerny做的，他将肿瘤切除后，将食管下段端直接缝于颈部皮肤，而咽未予重建。此后又有相继的报道，但因下咽癌恶性程度高，手术切除时往往不保留喉功能。一直到1947年Alonson才首次报道了对喉癌累及梨状窝者行垂直半喉切除加梨状窝切除术。20世纪60年代以后，出现各种成功的修补方法，如1965年Bakamijian创用了胸三角皮瓣，1979年Ariyan的胸大肌皮瓣的应用，1981年中国扬果凡创建了前臂游离皮瓣，以及颈肌皮瓣、喉气管皮瓣、游离空肠移植等的广泛应用，病理学家对于下咽癌的病理研究，使下咽癌手术切除率和喉功能的保留率大大提高，从而使患者有机会得到综合治疗。屠规益[4] 认为尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强，恶性程度较高，但只要对肿瘤切除适当，准确而安全的将未受累的正常喉组织保留下来，经过修复喉功能，不会因保留正常喉组织而影响肿瘤切除的彻底性。1978年国内王天铎首次开展了保留喉功能的下咽癌切除术, 对下咽癌切除后进行病理学研究，发现下咽癌多数仅侵犯部分喉组织，而且切除喉的正常部分不能改善其预后[5]。下咽癌的人群发病率在世界各国各地区差别很大，但其总的发病率不高，约占头颈肿瘤的1.4%～7.0%[6]。下咽癌的主要病理类型为鳞状细胞癌，最常发生于梨状窝，其次为环后区，较少见于咽后壁。下咽癌因为其发生部位比较隐蔽，早期往往无明显症状，或偶有梗塞感、压迫感，待肿物逐渐增大，出现吞咽困难、痰带血丝及疼痛时大多数已进入中晚期，大约有50% 确诊时已经合并有淋巴结转移[7，8]。其生物学特性又比较恶劣，是头颈肿瘤中预后最差的一种恶性肿瘤，死亡率高，其5年生存率仅占30% ～50%[9]。下咽癌、近端食管癌的治疗仍是临床上的难题，其在确诊时常常已是局部晚期，当肿瘤侵及环状软骨后区域时，很难区分是近端食管癌还是下咽部肿瘤，并常常累及到喉[10～12]。

　　2下咽癌手术后缺损修复方法

　　近百年来，下咽癌手术研究的重点是切除后的下咽或(及)颈段食管缺损的Ⅰ期整复。如今，各种组织瓣应用已较成熟。切除后缺损在胸廓上口以上者，多采用各种肌皮瓣、喉气管瓣或游离胃肠段等整复;缺损低于胸廓上口平面时，则采用胃或带血管蒂结肠段整复[13]。 唐平章等[14]认为下咽癌手术后所产生的组织缺损的范围和患者的身体状况是决定重建下咽食管方法的首要条件。游离空肠移植重建下咽食管，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合口瘘发生率低，手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响。但由于肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术，较费时，且有3%～10%的坏死率[15]。为防止术后并发症的发生，术前要选择无糖尿病或长期高血压对小血管有损害的患者。最适合下咽癌侵犯颈段食管的下咽环周缺损。胃代下咽食管手术相对简单，血运丰富，吻合口瘘很少发生，且术后进食恢复快，所以是应用最多的重建下咽全食管的方法。但因其对纵隔创伤及生理扰乱较大，且有一定的手术死亡率，所以全身情况及心肺功能差的患者慎用。胸大肌肌皮瓣修复主要是用于非环周缺损的患者，更适合保留喉功能的患者，手术简单，成功率高，但应注意切缘的安全，减少复发机会。其他还有前臂游离皮瓣、斜方肌皮瓣等，但在下咽癌中适应证较少[16]。随着各种修补方法相继出现，下咽癌的治疗逐渐转向手术治疗。既往下咽癌手术多需要全喉、下咽切除，目的是尽可能彻底切除肿瘤，解除梗阻;切除后，用胸大肌肌皮瓣、游离空肠移植、胃咽吻合和结肠上徒和会厌瓣等方法整复咽及食管缺损，以恢复吞咽功能，但患者喉功能丧失，生存质量低下[17]。晚期喉癌侵犯下咽或下咽癌经手术治疗后，所留下咽及颈段食管缺损应行I期修复，以恢复患者的吞咽功能，提高生存质量。如下咽癌侵犯喉，则应根据喉受累情况，选下咽部分切除加喉部分切除加重建术;如果是梨状窝内侧壁癌，会厌未受累，可用会厌喉成形术重建喉支架，下咽直接缝合，部分原位癌患者病变范围较大，下咽修复较为困难，在喉修复后，用转移胸大肌肌皮瓣修复下咽[18]。值得提出的是：保留了喉功能的下咽癌切除，在修复下咽时，应尽量保证下咽的宽松性及扩张性，不宜勉强直接修复，以免术后下咽狭窄;如果喉功能不全者出现严重误吸，应尽量采用转移性肌皮瓣修复[15]。

　　3下咽癌手术方法的改进下咽癌的治疗

　　以外科为主，传统上为全喉切除加下咽部分切除术。下咽癌手术保留喉功能是可行的，但应加用术前或术后放疗，以保证切缘安全[19]。下咽癌、近端食管癌的治疗仍然是临床上的难题，其在确诊时往往已属较晚期，由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，手术治疗常常涉及到食管的近端、下咽及喉的切除，造成局部组织器官广泛性缺损，修复重建复杂，严重影响患者的吞咽功能及发音功能，甚至发音不能，导致生活质量严重下降，所以是否保留喉是外科治疗的焦点问题[10]。随着外科技术的发展和重建材料的增多，多数学者采用手术+放疗的综合措施，手术的重点和难点是切除肿瘤后咽、喉、颈食管缺损的整复，术中遵循的原则是：病变切除后咽、食管缺损在胸上口以上者，用颈皮瓣、胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣或游离空肠等整复[20]。Surkin[21]报道148例颈皮瓣重建咽、食管术后皮瓣坏死、吻合口瘘及狭窄的总发生率为94% ，术后经口进食时间平均8周，术后住院6～16周，吞咽成功率为98%。Carlson等[22]报道45例用胸三角皮瓣整复的患者平均住院51 d，平均29 d经口进食，咽瘘发生率为78%，皮瓣坏死率为31%，吻合口狭窄率为27%。26例游离空肠的坏死率为4%，咽瘘占20%，狭窄占16%，经口进食时间平均为9 d，住院14 d。目前对于下咽癌是术前放疗还是术后放疗，尚未取得一致意见。术前放疗模糊或破坏了肿瘤的原始边界，增加了准确切除肿瘤的难度，且影响切口愈合;术后放疗能消灭术中脱落的癌细胞，杀灭残留的癌组织，并能控制隐性淋巴结和复发[23，24]。由于丰富的淋巴引流和黏膜下的广泛浸润，对梨状窝癌进行广泛切除是必要的[25] 。大多数梨状窝癌术后的咽部缺损需用带蒂或游离的组织瓣来修复[26]。

　　4颈部淋巴结的处理下咽癌颈淋巴结转移

　　受诸多因素的影响，在较为重要的肿瘤临床病理因素中，肿瘤的性质、部位、大小、分化程度、浸润方式、淋巴管浸润、肌肉或软骨浸润等都是需要考虑的因素[27]。对于喉癌和下咽癌的颈部常选用颈侧清扫(lateral neck dissection)，又称为颈内静脉链清扫，即仅清扫颈内静脉链上、中、下3组淋巴结，而颌下和颈后三角淋巴结不予处理，临床疗效较好[28]。对于下咽癌来说，常用的局限性颈清扫是颈侧清扫，其操作技术具有规范化要求。清扫范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界，将该区域内淋巴和脂肪组织整块切除。颈鞘的鞘膜应剪除，清扫后应暴露颈部全长颈内静脉、颈总动脉(颈内动脉和颈外动脉)，同时应探查咽旁及咽后淋巴结有无可疑转移，以便清除[28]。

　　5游离空肠移植术下咽颈段食管癌手术

　　造成的环周缺损有多种修复重建方法，理想的技术能进行I期重建及早期恢复吞咽功能，有较低的死亡率和较少的并发症[29]。下咽环周缺损多数由于肿瘤切除后造成，目前I期重建的方法主要有胃上提咽胃吻合术和游离空肠移植术[30]。以往下咽环周缺损主要采用3种修复方法：(1)内脏代替(胃、带蒂结肠或游离空肠);(2)皮瓣或肌皮瓣卷成管(胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣);(3)不修复，放置食管模具，用颈部筋膜及肌肉包裹，使自行覆盖黏膜。游离空肠移植术于1959年由Tu等[31] 首次应用于下咽颈段食管重建。随着显微血管外科技术的发展和普及，游离空肠移植术的成功率可达到97% [32]。该手术不涉及纵隔及其大血管，死亡率很低，术后消化功能更接近生理状态，患者的生存质量较高，手术死亡率、外科并发症均明显低于咽胃吻合术式的患者。因此，下咽环周缺损后的重建应首先选择游离空肠移植术，咽胃吻合术或结肠移植术仅适用于下咽癌侵犯颈段食管并且下界缺损低于胸骨切迹水平的患者[33]。空肠移植食管重建术的优点[34～36]：(1)空肠长达2.5 m，取材方便;(2)血管比较丰富，血管弓少而且直，可采用带蒂或游离移植;(3)空肠系膜血管口径与颈部或其他部位受区血管口径大致相等，便于相互吻合且易成功;(4)肠腔无异味，蠕动活跃，可分泌黏液滋润黏膜，接近生理要求，有利于输送食物;(5)空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无须严格肠道准备;(6)良性病变可经胸骨前、后隧道上提至咽部或口底部吻合，不需剖胸，手术创伤小。缺点主要有[37]：(1)耐酸力差;(2)空肠弯曲较多;(3)手术难度较大，须应用显微血管外科技术。游离空肠移植修复下咽颈段食管手术成功率高，恢复消化道的连续性安全可靠，能较好地恢复患者吞咽功能，因此是修复下咽颈段食管的第一选择。随着显微外科技术的发展，采用小血管吻合技术行病人自体游离空肠移植、重建喉咽和颈段食管已逐步成为有效的治疗晚期下咽癌的手术方法。此手术成功的关键在于小血管吻合成功移植肠段，一旦血管吻合成功，将获得丰富的血运，不仅愈合快，且并发症较其它修复方法明显减少[38]。

　　【参考文献】

　　[1]Hngree TF， Davis RK， Reichman O， et al. Treatment of hypopharyngeal carcinoma： a 10year review of 1 362 cases[J].Laryngoscope，1987，97：901902.

　　[2]Wemg BL, Applebaum EL. The submandibular triangle squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx[J].Laryngoscope，1991，101：5l65l8.

　　[3]Wadsworth JT, Neal F, Thomas R, et al. Laparoscopic harvest of the jejunal free flap for reconstruction of hypopharyngeal and cervical esophageal defects[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,128(12):13841387.

　　[4]屠规益.喉癌下咽癌现代理论与临床[M].济南：山东科学技术出版社，2002.8689.

　　[5]王天铎.下咽癌的手术治疗现状[J].临床耳鼻喉科杂志，2000，14(6)：243.

　　[6]Hoffman HT, Karnell LH， Shah JP, et al. Hypopharyyngeal cancer patient care evaluation[J]. Laryyngoscope,1997,107:10051017.

　　[7]Gourin CG, Terris DJ. Carcinoma of the hypopharynx[J].Surg Oncol Clin Am，2004，13：8198.

　　[8]Buckley JG， Maclennan K. Cervical node metastases in laryngeal and hypopharyngeal cancer：a prospective anlysis of prevalence and distribution[J].Head Neck，2000，22：380385.

　　[9]赵坚强.下咽癌的手术治疗回顾与展望[J].临床医学,2006，26(7)：6364.

　　[10]傅剑华，黄植藩，戎铁华，等.下咽癌及近端食管癌外科治疗价值的探讨[J].中华胃肠外科杂志,2004，7(3)：202204.

　　[11]Inoue Y，Tai Y，Fujita H，et al.A retrospective study of 66 esophageal reconstructions using microvascular anastomoses：problems and our methods for atypical cases[J]. Plast Reconstr Surg，1994,94(2)：277.

　　[12]Afleek DG， Korwande SV， Bull DA， et al. Functional outcome and survival after pharyngolaryngoesophagectomy for cancer[J]. Am J Surg，2000， 80：546550.

　　[13]王天铎.下咽癌的手术治疗现状[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2000，14(6):243245.

　　[14] 唐平章.屠规益，李庆密，等. 咽胃咽结肠吻合术治疗晚期下咽癌和颈段食管癌118例[J].中华耳鼻咽喉科杂志, I993,28：30.

　　[15]Alvarez Vicent JJ，Brandariz Castelo JA. Statistical of study of 583 cases of Laryngeal turoors with at least a liveyear followup[J]. Otolaryngol Head Neck Surg ,990，103：23452347.

　　[16]Silver CE, Cusurnano RJ, Fell SC, et al. Replacement of upper esophagus:results with myocutaneous flap and with gastric transposition[J]. Laryngoscope,1989,99:819.

　　[17]李树春.下咽及颈段食管癌切除后上消化道重建[J].中华耳鼻咽喉科杂志 1992.27：147 149.

　　[18]沈志森,李幼珍,成立新.喉癌下咽癌患者下咽及颈段食管术后缺损的修复方法[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(2)，6870.

　　[19]屠规益.下咽癌喉功能保存手术与放疗综合问题[J].耳鼻咽喉头颈外科, 2002，9(6)：323324.

　　[20]王天铎.喉咽癌切除喉咽及喉功能重建术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1981，16：14.

　　[21]Surkin MI.Analysis of the methods of pharyngoesophagel reconstruction[J].Head Neck Surg，1984，6：953.

　　[22]Carlson GW， Sehuslerman MA， Cedllamondegu OM. Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus：a 20 year experience[J].Ann Plast Surg，1992，29：408.

　　[23]Chilla R， Nies J， Beiber J. Hypopharyngeal carcinoma and radical surgery：does such a therapeutic procedure make sense[J].Laryngol Otol，1990，69：352.

　　[24]卢永田，王天铎. 晚期下咽癌的治疗[J].山东大学基础医学院学报, 17(5)：290291.

　　[25]I Elias MM, Hilgers FJ， Keus RB，et al. Carcinoma of the pyriform sinus a retrospective analysis of treatment results over a 20year period[J].Clin Otolaryngol,1995, 20(3)：249.

　　[26]Ayshford CA, WaIsh RM， Watkinson JC. Reconstructive techniques currently used following resection of hypopharyngeal carcinoma[J]. Laryngol Otol，1999,113(2)：145.

　　[27]李晓明，邸斌，邵永良.下咽癌颈淋巴结转移的临床病理学特点及其对预后的影响[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(12)：741745.

　　[28]王晓雷，唐平章，屠规益.下咽癌 淋巴结转移的颈侧清扫探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000，35(3)：175177.

　　[29]Reece GP， Schusterman MA， Miller MJ， et al. Morbidityand functional outcome of free jejunal transfer reconstruction for circumferential defects of the pharynx and cervical esophagus[J].Plast Reconstr Surg，l995，96(6)：1307.

　　[30]张彬， 唐平章， 徐震纲，等.下咽环周缺损重建方法的选择[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004，39(7)：419423.

　　[31]Tu GY， Hu YH. Immediate reconstruction using visceral transfer after pharyngolaryngoesophageetomy for advanced hypopharyngeal cancer[J].Semin Surg Oncol，1985，1：182187.

　　[32]Theile DR， Robinson DW， Theile DE， et al. Free jejunal interposition reconstruction after pharyngolaryngectomy： 201consecutive cases[J].Head Neck,1995,17：8388.

　　[33]张彬，唐平章，徐震纲，等. 下咽环周缺损重建方法的选择[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004，39(7)：419423.

　　[34]张效公.食管外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2000.247315.

　　[35]张涤生，黄偶麟，王炜，等.应用显微外科技术进行肠段移植修复食管缺损[J].中华外科杂志，1979，19：154159.

　　[36]Simchuk EJ, Aldemon D. Oesophageal surgery[J].World J Gastroenterol，2001，7：750765.

　　[37]焦鸿生， 程国良， 单涛，等. 以第3支小肠动脉为蒂的游离空肠移植的应用解剖研究[J].中华显微外科杂志,2006，29(6)：442445.

　　[38]梁传余，文定厚，杨志明，等. 游离空肠移植重建咽和颈段食管治疗晚期下咽癌11例报告[J].华西医科大学学报，1998，29(1)：9598.