全喉切除发音假体的应用

　　作者：曹隆和 作者单位：辽宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉科，辽宁 锦州 121001

　　【关键词】 全喉切除

　　全喉切除术治疗了喉癌,挽救了许多患者的生命，但是术后患者丧失了自然发音的功能，带来了很多心理、社会、经济方面的严重后果。全喉切除发音重建给外科医生,发音病理学家，语言康复训练师带来了不断的挑战。目前语言康复重建的方法很多，归纳基本有三大类，1，外科重建：(包括气管食管造瘘发音重建和置放发音钮法);2，人工器械：包括电子喉，人工喉;3，食管发音。全喉切除置放发音钮比较安全、简单、有效，已经逐渐为很多患者所接受。本文主要就应用发音假体(包括发音钮和发音管)进行综述。

　　1 发音假体使用的发展概况

　　1978年美国的Blom和Singer研究了第一个手制的发音装置，1980年Blom和Singer[1]。在食道镜下采用气管食管穿刺(TEP)安装了Blom-Singer发音管，获得良好的发音功能，这是第一代的鸭嘴式发音管。由于这种发音管阻力比较大，1985年研制了带单向阀门的低压式发音管，此管的阻力相对较小，接近正常喉发音时的阻力。1994年，Blom和Singer发明了常植式发音管，其优点是加厚了固定环，无脱管之虑且使用时间长。

　　北美和欧洲有很多中心机构都生产各式各样的发音管，处于美国的大部分机构倾向于使用Blom-Singer发音管;在欧洲,荷兰的Provox发音管比较流行。Provox发音管有三代产品：Provox 、Provox2和Provox AitiValve。Provox发音管主要特点是气门呈铰链式，其基本结构由气管侧翼缘、食管侧翼缘和管状体部所组成，其体部外径为7.5mm，有3种不同长度，分别为6、8和10mm。

　　荷兰的Groningen发音钮也是在国外应用比较多的发音钮，其形状呈纽扣样，故谓其为钮(button)。1980年起在荷兰Groningen大学医院开始使用。到目前为止已经有标准Groningen发音钮，低阻力Groningen发音钮，超低阻力Groningen发音钮三种型号。

　　国外的发音假体还有Nidjam发音管，VoiceMaster发音管，Panje音钮，Henley-cohn发音管，Singh瓣膜钮等。这些发音假体没有前三种应用广泛。

　　在国内也有几种类型的发音假体发明并投入临床使用：刘清明[2]研制的国产硅胶发音钮有三种型号，l型和II型都有颈固定柄和气流集合部，适用于全喉切除术后气管造瘘口还有部分顶端封闭的病人。III型无颈部固定柄和气流集合部，适用于气管残端移植于颈前皮肤的病人。其基本结构由单向活门、活门保护圈、食管端固定盘、通气管、气管端固定盘五部分组成。

　　罗尚功[3]于1979年研制成功的硅胶发音管，由食管枝、气管枝、体外枝组成。食管枝外径8mm，内径6mm，在侧壁上开一个3mm×14mm左右的通气孔，孔的外面覆盖一块大于孔径的硅橡胶薄膜，膜的上下端与食管枝外壁粘结，气流可通过膜的两侧逸出。该薄膜起单向活瓣作用，防止食物误吸。气管枝与体外枝连成弧形，内径为8mm，可套入9号金属气管套管的内管。

　　1997年董晓等[4]使用自行研制的医用硅胶为原料的双瓣式发音钮。该发音钮由半球形阀片、支撑环、食管面固定盘、气管面固定盘、引导线、食管封档组成。

　　2 安装发音假体术前准备和评估

　　全喉切除安装发音钮(管)的适应症是术后不能学会食管发音或对自己的食管发音不满意，又不能较好的使用电子喉的患者。要求患者要有良好的身体状态，包括敏锐的视觉，良好的眼手配合协调能力，良好的肺活量，正常的智力，还要有一定的经济承受能力。术前应对患者做好思想动员，让患者树立战胜疾病、能学会发音的信心。下列患者不能安装发音假体：①气管造瘘口直径小于1.5cm，须先行气管造瘘口开大术，使其直径大于l.5 cm后再做此手术。②下咽部或颈段食管狭窄者、恶心反射严重影响食管发音者。二期安装发音假体要术前行食管充气试验，阳性为手术指征，能提高二期手术发音重建成功的准确性。赵允沛等[5]认为咽食管压力超过20mmHg者，早期发音差。

　　好的发音重建效果由术前评估、教育、围手术期处理、术后观察和随访等要素组成，不是一个外科医生能达到的，不仅要为每一位患者制定一个周密的发音重建计划来减少发音失败的可能性，而且需要和发音病理学家，语言康复训练师，护士、营养学家、患者本人、同类患者之间的密切配合。

　　3 影响发音假体的使用寿命的因素

　　Groningen发音钮应用的寿命平均为4.6个月，Blom-Singer发音管寿命平均为3到6个月,其常植式可在5个月以上，Panje音钮的寿命最长为8个月。罗尚功等[3]报道其自行研制的发音管使用寿命达2到3年。刘清明设计的硅胶发音钮使用寿命为两年左右，有的达到三年。发音假体的使用寿命各家报道各不一致，不仅与发音假体自身的材料、型号有关外，还与每个医院的手术水平，患者日常使用维护，患者局部的卫生条件，生活习惯等因素有关。

　　3.1 发音假体表面生物膜对使用寿命的影响

　　曹隆和,等.全喉切除发音假体的应用辽宁医学院学报 2007年6月，28(3)硅胶发音管植入的环境是非无菌的，医用硅胶存在的微生物主要是由细菌和真菌组成的生物膜。Neu TR[6] 通过超声波处理生物膜分离到79种细菌和39种真菌株。生物膜中主要含有念珠菌、金黄色葡萄球菌、龋齿罗氏菌等。Leunisse[7] 在电镜下观察植入式硅胶发音钮表面生物膜的结构特点，认为Provox2和常植式Blom-Singer发音管由于瓣膜底部生物膜的形成导致瓣膜关闭不严，发音假体漏气，气流阻力增高，进而降低其使用寿命。

　　3.2 发音假体材料对使用生物膜的以及假体使用寿命的影响

　　Everaert EP[8]研究用全氟烷基硅氧烷(PAs)做表面处理后的超低阻抗Groningen发音钮后对生物膜的影响，PAs处理后硅胶表面的疏水性增加，揭示长链PAs化学吸附于硅胶表面可减少发音钮上生物膜的形成，从而延长发音钮的使用年限。Dijk F[9] 使用Groningen发音钮的硅胶，经过钯/锡盐胶体溶液的处理形成一层薄的金属膜，发现处理后的发音钮表面的生物膜显著减少。Everaert EP[8]在体外使用反复氩等离子体处理的医用硅胶，认为处理后的硅胶发音钮疏水性增加能减少微生物的粘附和生长。国内董晓等研制的发音钮使用期多数可达2年，可能与其使用高阻抗材料且无瓣膜的结构有关。

　　3.3 药物或饮食对生物膜的及发音假体使用寿命的影响

　　Oosterhof JJ[10]证明，黏液溶解素(mucolytic)和N-乙酰半胱氨酸可以把生物膜上大部分的细胞外聚合物(EPS)清除而引起空气阻力下降，从而延长发音假体的使用寿命。Schwandt[11]在体外人工模拟喉发音管试验中发现乳制品和N-乙酰半胱氨酸能减Groningen发音钮管中细菌和真菌的数量。Van Weissenbruch[12] 观察6名全喉切除发音钮植入后使用口含硝酸咪康唑缓释片的患者，发现发音钮表面真菌定植数显著减少，患者发音钮的使用寿命也相对较长。

　　4 发音失败的原因

　　置放发音假体后发音失败的原因很多，每个患者的情况都不尽相同：比如发音假体出现问题(包括念珠菌感染、发音假体瓣膜周围漏气等);有的患者主观上不愿使用;病程中出现难以处理的并发症;某些患者认为维持使用太麻烦，特别是对于有残疾或精神创伤的患者[2];有的患者不能忍受长期频繁地到医院接受处理，特别是老年人，经济上有负担的患者也可能放弃;发音假体要护理，清洁麻烦，说话时要用手堵住气管造口比食管发音和电子喉要麻烦，有些患者因而不愿使用;如若病程中出现严重的并发症如喉癌复发;有的患者因出现咽缩肌痉挛而导致发音失败。此外，发音失败的原因还有下咽肌及食管瘢痕性狭窄，食管端被肉芽和粘膜包埋，以及局部感染等。

　　5 展望

　　全喉切除后使用发音假体发声的机制与人类正常喉相似，以肺呼出的气流为动力源，符合人的生理特点;发音假体为一活瓣式的结构，经气管后壁插入食管腔，使此瘘口既能发音又能防止误吸，吞咽时活瓣封闭瘘口，使食道内容物不误入气管，发音时可以将肺内气流从气管导入食管。成功率高，发音技巧容易掌握，适应症广，发音流畅、清晰、无误吸等并发症。其缺点是存在老化问题，需要更新发音钮,且费用相对较高，需要日常的清洗护理，有些患者有肌体的排斥反应等。随着医学及生物材料科技水平的提高，将出现材料更科学、使用寿命更长、气流阻力更小的发音假体的开发及应用，相信有更多的患者从中受益。

　　【参考文献】

　　[1] Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy[J].Ann OtolRhinolLaryngol,1980,89(6):529-533.

　　[2] 刘清明, 韩在文, 秦逢彬, 等. 应用发音钮发音重建出现发音障碍的原因分析[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1996,2:110.

　　[3] 罗尚功，王彭，孙进军, 等. 硅橡胶发音管及喉成形术[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26 (2) ：101-103.

　　[4] 董晓, 李世荣, 郭伟, 等. 双瓣式发音钮全喉切除术后发音重建[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1997，4：242-244.

　　[5] 赵允沛，胡立责，颜永教, 等. 食管充气试验对于获得气管食管音的预测价值[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 3: 233.

　　[6] Neu TR .Microflora on explanted silicone rubber voice prostheses: taxonomy, hydrophobicity and electrophoretic mobility[J]. J Appl Bacteriol, 1994,76(5):521-528.

　　[7] Leunisse C. Biofilm formation and design features of indwelling silicone rubber tracheoesophageal voice prostheses-an electron microscopical study[J]. J Biomed Mater Res, 2001,58(5):556-563.

　　[8] Everaert EP. Biofilm formation in vivo on perfluoro-alkylsiloxane-modified voice prostheses[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,125(12):1329-1332.

　　[9] Dijk F. In vitro formation of oropharyngeal biofilms on silicone rubber treated with a palladiumtin salt mixture[J]. J Biomed Mater Res, 2000,51(3):408-412.

　　[10] Oosterhof JJ. The influence of antimicrobial peptides and mucolytics on the integrity of biofilms consisting of bacteria and yeasts as affecting voice prosthetic air flow resistances. [J] Biofouling, 2003,19(6):347-353.

　　[11] Schwandt LQ. Prevention of biofilm formation by dairy products and N-acetylcysteine on voice prostheses in an artificial throat[J]. Acta Otolaryngol, 2004,124(6):726-731.

　　[12] Van Weissenbruch R. Chemoprophylaxis of fungal deterioration of the Provox silicone tracheoesophageal prosthesis in postlaryngectomy patients[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1997,106(4):329-337.