鼻腔鼻窦少见非上皮性肿瘤9例分析

　　作者：冼德生 作者单位：海南医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科， 海南 海口 570102

　　【摘要】 目的：提高鼻腔鼻窦少见非上皮性肿瘤的诊治水平。方法：对我院收治的9例鼻腔鼻窦少见非上皮性肿瘤进行临床分析。结果：9例中死亡5例，3例随访1 3年无复发，复发1例。其中骨化纤维瘤及骨嗜酸性肉芽肿各1例，均随访3年无复发，恶性周围神经鞘膜瘤随访1年无复发，恶性黑色素瘤1例术后6个月复发。结论：鼻腔鼻窦非上皮性肿瘤早期临床表现无特异性，容易漏诊、误诊，诊断上除应综合考虑影像学、组织病理学表现外，免疫组织化学方法对诊断及鉴别诊断起关键性的作用。

　　【关键词】 鼻腔 鼻窦 肿瘤

　　XIAN Desheng, SU Bingze, ZHOU Xuejun, HUANG Jihong, WANG Haimei

　　(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Affiliated Hospital of Hainan Medical College,

　　Haikou 570102, Hainan, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To improve diagnotic ability of nonepithelial tumor in nostrils and nasal sinuses.Method: The clinical data of 9 cases of nonepithelial tumor of nostrils and nasal sinuses were retrospectively analyzed. Result: 5 cases died,1 case relapsed and the other 3 cases did not relapse after 1 to 3 years. Conclusion: The clinical features of nonepithelial tumor of the nose and nasal sinuses are not typical. Besides imaging and histopathology, immunohistochemistry is also important for diagnosis.

　　[KEY WORDS] Nose; Nasal sinuses; Neoplasms 鼻腔鼻窦解剖结构位置比较隐蔽、深在，但随着CT、MRI等高级影像设备的普及，及鼻内镜检查技术的开展，发现肿瘤早期微小病变越来越成为可能。为了加强临床医生对鼻腔鼻窦少见、罕见病的认识，开阔思路，减少误诊、漏诊，以期做到早期诊断，早期治疗，提高治愈率。1998年1月至2005年6月，我科收治9例鼻腔鼻窦少见非上皮性肿瘤患者报告如下。

　　1 临床资料

　　本组9例中男6例，女3例，14 84岁，平均48岁，其他临床资料见表1。表 1 9例患者临床资料

　　n年龄(岁)主要症状病变范围治疗138鼻出血右中鼻道、筛窦鼻侧切开脊索瘤163鼻塞、嗅觉减退、头痛鼻腔后段、右侧中颅窝底放疗骨化纤维瘤114左侧面颊隆起左侧上颌窦上颌窦柯-陆式手术骨嗜酸性肉芽肿 117左唇龈沟流脓左侧上颌窦上颌窦柯-陆式手术

　　2 结 果

　　9例中死亡5例，3例随访1 3年无复发，复发1例。恶性周围神经鞘膜瘤随访1年无复发;脊索瘤1例失访(按死亡计算);骨化纤维瘤及骨嗜酸性肉芽肿各1例均随访3年无复发;嗅神经母细胞瘤例1于术后1年死亡，例2于2个月后因脑疝死亡;恶性黑色素瘤例1于8个月后死亡，例2于术后6个月复发后拒绝治疗，例3失访(按死亡计算)。

　　3 讨 论

　　恶性周围神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)是由纤维母细胞、EMA阳性的束膜细胞、雪旺细胞、CD34阳性的树突状细胞、原始神经上皮细胞等构成的一种异质性肿瘤。早先称为神经纤维肉瘤、恶性雪旺氏瘤或神经源性肉瘤者，目前统称为 MPNST。文献报道[1]其在普通人群中的发病率为0.00l%，多见头颈部、躯干、四肢。国内头颈部MPNST报道极少，来源于鼻腔鼻窦更为罕见。鼻腔鼻窦MPNST临床表现无特异性，确诊有赖于病理检查。由于MPNST起源细胞分化的多潜能性，因而无特征性组织学图像，组织结构变异大，缺乏标准的诊断模式。本组1例镜下即可见梭形及上皮样两种类型细胞呈瘤样增生，形成疏松区和密集区。孟刚[2]对45例MPNST进行免疫组织化学染色，全部病例S100阳性，Vim、CK、EMA、GFAP阳性率分别为95.6%、22.2%、35.5%及4.4%，SMA为阴性。本组1例瘤细胞免疫组织化学结果为：S100(+〖KG-*3]+〖KG-*3]+〖KG-*3]+)、Vim(+〖KG-*3]+〖KG-*3]+〖KG-*3]+)、act(平)(-)、CK(-)，结果与孟刚报道的相符。MPNST以手术治疗为主，但由于头颈部解剖结构复杂，即使达到肉眼切净的程度，术后复发率仍很高[3]。

　　脊索瘤(chordoma)是来源于胚胎残余脊索组织的恶性肿瘤，在成人从斜坡到尾骨均可永存的脊索残瘤，因而脊索瘤大部分发生于中轴骨骼。50%以上发生于骶尾部，约35%发生在蝶枕部，其次为颈椎、胸椎、腰椎和肩胛骨。鼻咽、鼻窦脊索瘤临床少见，国内仅有个别报道[4、5]。CT示病变呈溶骨性或膨胀性破坏，可被软组织肿块代替，肿块包膜不完整，与正常骨分不清，典型的表现是病灶内可见破坏残存的骨碎片及斑片状钙化灶。组织学特点是具有特征性的囊泡细胞，或含有透明软骨样区域。免疫组化染色方面S100、EMA、Vim阳性有诊断意义。本组1例就是通过病理检查结合免疫组化结果才做出诊断：镜下可见多类型细胞混合存在，包括圆形细胞、粘液细胞以及中间细胞;免疫组化染色中CK(+〖KG-*3]+)、NF(-)、S100(+〖KG-*3]+)。

　　鼻腔鼻窦骨化纤维瘤与骨嗜酸性肉芽肿类似，均属于一种缓慢发展的良性肿瘤，病因不明，且多发生于10 20岁的青少年，男性居多。但两者好发部位有所不同：前者好发于颅、面骨，面骨中则以上颌骨受累机会为多;后者多发于颅骨、骨盆、肋骨、肩胛骨、股骨等扁骨，发生在颌骨的少见，且多见于下颌骨，上颌骨罕见。临床诊断骨化纤维瘤时应注意与骨纤维异常增殖症鉴别，两者均属于良性骨纤维结构不良，彼此组织形态学上有重叠，单纯从病理学角度不易鉴别，还应结合影像表现。王凯等[6]认为瘤体边缘是否清晰可作为本病与鼻窦骨纤维异常增殖症的影像学鉴别要点。鼻腔鼻窦骨化纤维瘤虽属良性肿瘤，但因其具有侵袭性，故一旦确诊，应尽早彻底切除肿瘤，可根据病变范围选择不同的手术径路[7]。韩朝冬等[8]认为面中掀翻术适用范围广，具有面部无瘢痕、暴露彻底、出血少等优点，值得推广。

　　骨嗜酸性肉芽肿发生在颌骨时，早期可无明显症状，但随着疾病的发展，可出现牙槽骨骨质吸收，牙根暴露，牙齿松动等，亦可侵犯周围组织出现相应症状。影像学上类似恶性肿瘤，以溶骨性变化为主的多种表现。本组1例CT片上显示上颌骨有骨质破坏，但因对本病认识不足而误诊为恶性肿瘤。骨嗜酸性肉芽肿病变范围较局限时，主张首先行手术将病变组织彻底刮除，术后可予以小剂量放疗。病变范围较广时，可考虑单纯放疗。对于12岁以下的患者，应尽量避免放疗或减少照射剂量[9]。肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物亦有一定的疗效。本病预后良好。本组1例行柯-陆式手术将病变组织刮除，随访3年无复发。

　　嗅神经母细胞瘤是由嗅神经的基板、嗅神经膜或神经外胚层的神经上皮发生的少见肿瘤[10]。CT扫描显示肿瘤大部分位于鼻腔顶部和筛窦区，通常破坏鼻中隔上部，可侵及双侧筛窦、蝶窦并常破坏前颅窝底部，侵及眼眶相对较轻，提示病变来源于靠中线的鼻腔顶部，这是嗅神经母细胞瘤不同于其他肿瘤的一个特征表现。Chung等[11]指出嗅神经母细胞瘤具有独特的细胞学特征，包括玫瑰花结、假玫瑰花结和纤维网状结构。近年来随着现代免疫组织化学技术的发展，为本病的诊断提供了一个新的手段。现发现免疫组织化学染色神经元烯醇化酶(NSE)阳性是本病的主要特征，表现为瘤细胞胞浆内散在细小的阳性红棕色细颗粒。本组2例均通过病理结果结合免疫组化染色NSE阳性而最后确诊。目前认为嗅神经母细胞瘤应归于恶性肿瘤，因其具有很强的侵袭性，可沿颅底自然裂孔，连接缝隙和神经或随血管、淋巴管转移至颅内。治疗上早期应首选手术，但由于嗅神经母细胞瘤发病部位隐匿，多数病例就诊时病变已广泛浸润，且好发部位特殊，很难做到扩大切除等原因，手术很难达到彻底切除肿瘤的目的，故常辅予放射治疗或单独放疗。

　　一般认为恶性黑色素瘤，由已移行为神经外胚层衍生物的外胚层起源黏膜中的黑色素细胞转变而来。鼻腔黏膜原发性恶性黑色素瘤是一种罕见肿瘤，占鼻腔原发肿瘤的0.57%[12] ，约占头颈部恶性黑色素瘤的4%。本病外观并非只是黑紫色，可有灰白、粉红、灰棕等颜色。恶性黑色素细胞表现为多元性，陈明等认为可以分为三型：上皮样细胞型、梭形胞和混合型。本组3例中有1例镜下可见梭形细胞，另外2例为小细胞，这些证实了恶性黑色素细胞多元性的特点。免疫组织化学检查有助于诊断与鉴别诊断，HMB45对恶性黑色素瘤的诊断具有特异性，S100可用于肿瘤筛选，Vim可用于鉴别诊断[13]。广泛彻底切除是目前最为有效的方法，术后可予以辅助放疗。恶性黑色素瘤因局部容易复发且容易远处转移，故预后很差。

　　通过分析这组资料，我们认为，鼻腔鼻窦肿瘤临床表现无特异性，凭单一的检查进行诊断容易出现误诊、漏诊，正确的诊断需综合考虑疾病的影像学表现、组织学结构、细胞学形态以及免疫组化染色结果等各个方面，特别是多项免疫组化的组合更有助于疾病的诊断与鉴别诊断。

　　【参考文献】

　　[1] 〖ZK(#]Warrebo JE, Malik JM, Vandenberg SK, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor: A clinicopathologic study of 28 cases[J]. Cancer, 1993, 71: 12471253

　　[2] 孟刚.45例恶性周围神经鞘膜瘤临床病理分析[J].安徽医科大学学报,2000,35(1):5355.

　　[3] 杨红健,王可敬,刘爱华.头颈部恶性周围神经鞘瘤22例[J].浙江肿瘤,1998,4(3):170171.

　　[4] 倪炳华,戚琼芳.鼻腔、鼻咽脊索瘤2例报告[J]. 南通医学院学报,1995,15(3):462463.

　　[5] 刁鑫伟,叶明福,张哉根.后鼻腔巨大脊索瘤l例[J].第三军医大学学报,2003,25(10):932

　　[6] 王凯,沈志森,李幼珍,等.鼻窦骨化纤维瘤的诊断和手术治疗[J].现代实用医学,2004,16(12):710711.

　　[7] 尹曼莉，粱建平，侯萍，等.鼻窦骨化纤维瘤的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(16)：479.

　　[8] 韩朝冬,葛文胜,姜保禄,等.鼻腔鼻窦骨化纤维瘤诊治体会(附3例报告) [J].山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(3): 285286.

　　[9] 韩金友,王旭霞，张立新，等.颌骨嗜酸性肉芽肿[J].辽宁医学杂志，1996，10(5)：251253.