鼻 鼻窦生理功能的检测研究进展

　　作者：谭卓 作者单位：310022 浙江省肿瘤医院

　　【关键词】 鼻窦

　　鼻腔鼻窦黏膜的黏液纤毛系统担负着重要的防御功能。黏液黏膜系统由纤毛、纤毛周围液、黏液毯、分泌细胞和腺体等组成,其中纤毛的功能最为重要。对纤毛生理功能的研究主要从以下几方面进行检测：黏液纤毛传输时间(mucociliary transport time , MCT) 、黏液纤毛传输速率(mucociliary transport rate ,MTR ,即指示剂所经过距离除以移行时间所得数值) 、纤毛摆动频率(ciliary beating frequency ,CBF)。

　　早先文献中多见采用记录粉末(如木炭、卡红、墨汁等) 指示剂沿下甲粘膜移行至鼻咽部所需时间的方法来客观检测黏液纤毛传输功能。测量指示剂走完鼻腔所需的时间(MCT) ,作为纤毛传输功能状态的客观指标。Andersen 和Grossan 首次倡用糖精测试以来,此法简单易行,成本低,文献屡有报道采用此法。具体做法[1]：中鼻道受试时，将糖精结晶颗粒放置于受试者中鼻道，距其前端约0.5cm处，总鼻道测试时则放置于受试者鼻中隔与下鼻甲前缘之间。测量下鼻甲前缘至咽后壁距离。嘱受试者每隔15s吞咽1次，记录自糖精颗粒放入鼻腔至口中感觉到甜味的时间，室温控制在18～30℃,相对湿度控制在55%～70%之间。Albert 和Arnetle 用放射性同位素标记配合γ照相的方法测量MCT。国外近年来采用99mTc标记[2]的人血清蛋白大分子或树脂颗粒作为示踪剂。国内林尚泽、许庚用113m In - DTPA 大分子络合物作为示踪剂。

　　近年CBF 的研究有较快发展。常用以下几种: 激光灯散射仪( laser light scattering spectroscopy method) 将组合纤细光学探子置于下鼻甲前端黏膜上,测量鼻粘膜的纤毛波频(mucociliary wave frequency ,MWF) ;光电法:将冷光源直接照射在受检者的粘膜上,黏液毯产生反射光,双目显微镜(光二极管代替其中一目镜) 观察, 信号与电脑连接记录CBF;电视显微镜法及高速摄影法。放射性同位素标记法及CBF 检测能较精确地反映黏液纤毛输送能力。因其价格昂贵,检测手段复杂,目前仅用于研究中,未能在临床工作广泛应用。

　　1 鼻声反射

　　鼻声反射(acoustic rhinometry , AR) 是应用于临床的一种反映鼻腔通气状况客观检查方法,通过探测声波的反射信号，提供鼻腔二维信息的方法,测量鼻腔的最小截面积、鼻腔容积等参数,反映鼻腔的几何形态。测试所得参数包括鼻腔平均截面积(mean nasal cross-sectional area MNCA) 、最小截面积(minimal cross-sectional area MCSA) 、鼻腔容积(volume of nasalcavity NV) 、鼻腔阻力(nasalresistance NR) 等。

　　鼻测压计用于鼻气道的研究已有多年,这种气体力学测量方法的有效性在许多实验中已得到证实。Djupesland等[3]运用三维模型检测鼻声反射测定鼻腔气道数据(包括横断面积和容积)的精确度。虽然Solow等(1991) 通过前鼻测压计测量新生儿鼻气道阻力,但他们测量的单侧鼻阻力的标准差较大( s =2. 41) 。郑军等[4]应用声反射鼻测量计对婴幼儿进行鼻腔测量，测得的有关鼻腔MCA 和NV 的标准差要明显小于应用鼻测压计测量所得结果。表明声反射鼻测量计相对于鼻测压计对婴幼儿有较高的测量精确性。

　　AR 用于腺样体大小的评估，Cho 等[5]对40 例儿童进行了研究,其中30例有鼻塞、张口呼吸症状行腺样体切除术,以10 例无症状儿童作对照,分别应用症状学、两种不同的影像测量法及AR 进行评估,并与内镜测值相比较。研究表明在众多方法中,AR 是评估腺样体大小最好的方法,可作为腺样体切除术术前检查的手段之一。

　　2 鼻阻力

　　鼻腔总阻力值(nasal resistance , NR) 。NR 值为经鼻压差(P) 和流量(Q) 二者的比值,即NR = P/ Q ,NR 值的大小可客观地反映鼻腔通气程度的好坏。N 值即发音时鼻部声能与鼻部声能加口部声能之比。目前鼻阻力(NAR) 的测量方法主要有:鼻测压法、鼻最大吸气流量法( PnIFR) 及鼻声反射测量法3 种。鼻腔测压法是一种专门针对鼻检测的更为敏感的技术。鼻阻力计是检查鼻腔通气度的先进仪器，可测出鼻腔通气量和鼻腔压力，按ohm定律R=P/V，由机内计算机计算打印出图形和鼻气道阻力(NAR)值，客观反映鼻通气情况。每种方法均有其缺点,相对而言, PnIFR 是最简单、设备最便宜又能较客观反映NAR 的一种测量方法,易在临床中应用，唯一不足之处，就是鼻最大吸入气流量受上气道和下气道功能的影响[6]。

　　但是上述三种方法都无法对鼻生理功能进行长期评估，Grutzenmacher S等[7]创造性的用一种便携式装置连续记录72h的鼻气流，在呼吸过程中的动态压力波动作为气流的测量标准被记录下来，同时对相关的气流进行计算。这种装置称为长期鼻气流速计(Long-term rhinoflowmetry LRFM)，能在生理状态和日常生活条件下对鼻气流进行长期监测。

　　乐建新等[8]在研究鼻音与鼻阻力之间的关系时，应用鼻压力计测量鼻腔阻力，鼻声图仪客观、定量评价鼻音，并将二者结合起来进行观察，研究表明肥厚性鼻炎NR值明显高于健康人，主观判断鼻音与NR值之间有一定关系，而萎缩性鼻炎患者NR值明显低于正常，而主观判断并无明显鼻音，提示NR值与鼻音无明显关系。

　　3 嗅觉

　　嗅觉是一个很重要的感觉,与视觉、听觉相比其研究显著滞后。主要表现在对嗅觉的中枢解剖通路、嗅觉机制、嗅觉障碍机制和治疗了解甚少,缺乏准确行嗅觉功能定性和定量检查的客观方法。目前对嗅觉可从主观、客观及实验室方法等方面进行检测：

　　(1)主观测试方法(心理物理测试法)：

　　用含不同种类和不同浓度嗅物质的液体、嗅棒,请患者鉴别,得到相应的资料,对嗅觉功能作出判断。主要有五味试嗅液检测法(柳端今、孙安纳等研制) 、CCRC 检测法(康涅荻格化学感觉临床研究中心检测法) 、标准微胶囊嗅觉功能检查(又称美国宾州嗅觉研究中心嗅觉检查法,the university of Pennsylvaniasmell identification test , UPSIT) ,共40 种微型胶囊,通过刮擦-吸气来测定嗅敏度，UPSIT 要求双侧鼻孔同时测试。

　　(2)客观测试法—嗅性相关电位：

　　① 电刺激诱发的嗅性诱发电位：日本学者、北京协和医院和北京同仁医院先后用电刺激记录动物的嗅性诱发电位[9], Ishimaru 等[10]报告了电刺激诱发的人嗅性诱发电位。

　　② 化学气体刺激诱发人的嗅性相关电位(olfactory event related potentials , OERP)：OERP 系由气味剂(odrant s) 刺激嗅黏膜,应用计算机迭加技术,在头皮特定部位记录到的特异性脑电位。1966 年Finkenzeller 等用气味剂香草醛(vanillin) 刺激人类嗅黏膜,在头皮特定部位记录到了OERP。这是人类第1 次在自身记录到OERP。1978 年, Kobal 等研制了一种嗅觉刺激装置,在刺激嗅区黏膜的同时不会引起呼吸区黏膜的温度和体感变化。1998 年以来北京协和医院、北京为尔福电子公司、中国科学院电气高技术研究所共同研制了化学刺激诱发嗅性电位刺激的记录装置。

　　至于嗅觉诱发脑电图( electroencephalogram ,EEG) 和脑电地形图( brain electrical activity mapping ,BEAM) 测试,蒋以亭等[11]研究认为可作为嗅觉客观检查的一种参考依据,但有局限性。

　　(3)实验室检测：

　　近来,国内外展开对嗅觉系统的组织化学研究,其中神经特异性烯醇化酶( neuron-specific enolase ,NSE)与嗅标记蛋白(olfactory marker protein ,OMP) 有一定代表性。NSE 由脑组织产生可作神经组织标记物;而OMP只有在嗅神经细胞的树突伸向黏膜表面时才形成嗅囊,当轴突到达嗅球与二级神经元形成突触时才出现阳性表达,且多位于嗅上皮上部[12]。对OMP 与NSE检测的联合应用可作为慢性鼻窦炎、鼻息肉嗅觉功能障碍者形态学变化的一项有用指标,反映其神经细胞变性及再生过程;对嗅黏膜进行Tan (鼠抗人牛磺酸蛋白) 检测,将有助于临床上对嗅觉障碍的诊断和预后评估[13]。

　　目前,关于嗅感觉神经系统损伤的实验方法主要有3 种:用物理或化学的方法破坏外周感受器,切断嗅轴索和切除嗅球。魏永祥等[14]通过立体定位电解损伤一侧或双侧嗅球,造成损伤性嗅觉功能障碍的实验家兔模型,动态观察损伤后不同时间点(24 h、48 h 和1 周) 嗅觉诱发电位的变化,并观察嗅球与嗅黏膜病理和超微结构改变。

　　【参考文献】

　　1 孙宇新，董震，杨占泉，等.中鼻道黏液纤毛系统清除功能的研究. 临床耳鼻喉科杂志， 2002，16(10)：530～532.

　　2 C Carda Batallab, A Escribanoc，GJ Samperd，et al. Study of Mucociliary Transport and Nasal Ciliary Ultrastructure in Patients With Kartagener's SyndromeM Armengot Carcellera.? Original articles. 2005，41(1):11～15.

　　3 Djupesland PG, Rotnes JS. Accuracy of acoustic rhinometry Rhinology. 2001，39(1):23～27.

　　4 郑军，王轶鹏，孙文，等. 声反射鼻测量计对婴幼儿进行鼻腔测量.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(12)：553～554.

　　5 Cho J H, Lee D H, Lee N S, et al. Size assessment of adenoid and nasopharyngeal airway by acoustic rhino2metry in children. Laryngol. 1999;113(10) :899～905.

　　6 Nathan RA, Eccles R, Howarth PH, et al. Objective monitoring of nasal patency and nasal physiology in rhinitis. J Allergy Clin Immunol， 2005，115(3 Pt 2):442～459.

　　7 Grutzenmacher S, Lang C, Mlynski R, et al. Long-term rhinoflowmetry : a new method for functional rhinologic diagnostics. Am J Rhinol. 2005，19(1):53～57.

　　8 乐建新， 孔维佳.鼻音与鼻阻力之间关系的研究.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(1): 66.

　　9 徐春晓, 倪道凤, 李奉荣, 等. 电刺激嗅神经诱发电位实验研究. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(4):224～226.

　　10 Ishimaru T, Shimada T, Miwa T, et al. Electrically stimulated olfactory evoked potential in olfactory disturbance. Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111 :518～522.

　　11 蒋以亭,王春贵,解翊,等. 脑电图、脑电地形图测试嗅觉的临床应用探讨. 耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9(2):79～81.

　　12 Heilmann S, Hummel T, Margolis F L, et al. Immunhisto-chemical distribution of galectin-1, galectin-3, and olfactorymarker protein in human olfactory epithelium. Histochem Cell Biol, 2000，113 :241～245.

　　13 韩德民, 魏永祥, 蔡贞,等. 嗅觉功能障碍与慢性鼻窦炎鼻息肉的相关性研究. 中华临床杂志，2003，3(3):1～4.

　　14 魏永祥，韩德民，蔡贞,等.损伤性嗅觉诱发电位的实验研究. 中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(1)：36～39.