鼻窦病变致严重鼻出血3例
发表时间：2010-05-28 浏览次数：431次
作者：谭现锋 作者单位：聊城市东昌府人民医院， 山东 聊城 252000
【关键词】 鼻出血 鼻窦 病变
鼻出血是耳鼻喉科急症，青少年一般发生于鼻中隔黎氏区，中老年人常发生于鼻腔中后部。治疗原则是先找到出血点，再针对出血部分进行止血，如压迫、烧灼、射频、激光等。待出血控制后再针对病因进行治疗。但鼻窦病变引起的出血临床上较为少见。本组3例是我科2006年6月至2007年1月诊治的窦性鼻出血的典型病例，均排除了全身性疾病如高血压、血液病、肝肾疾病等病因，疗效良好，现报告如下。
1 临床资料
例1，男，37岁，因左鼻反复出血5?d来诊，鼻出血1周前曾患重感冒，伴发烧、头痛、鼻塞、脓涕，一直未愈，在当地卫生院进行鼻孔填塞及抗生素、止血药等治疗，仍反复多次出血。入院后查体示面色苍白，精神萎靡，口及双侧鼻腔活动性出血，鼻腔黏膜充血，双下甲高度肿胀，以1%丁卡因麻黄素棉片充分收敛鼻道的脓血性分泌物后，见有血液从上颌窦口向下呈线状流向鼻咽部，直视下以红霉素纱条填塞中鼻道，给予青霉素800万U、0.25%甲硝唑250?ml，静滴，每日1次，5?d后抽出鼻腔油纱，未见出血;1周后上颌窦穿刺冲洗，见少许陈旧性脓血性分泌物。再1周后复诊，患者无不适，鼻窦拍片示正常。
例2，女，52岁，凌晨2点睡眠时突发口中及右鼻腔大量出血，较凶猛，1?h后渐停止，出血约500?ml。鼻出血停止8?h后来诊，面色苍白，精神不佳。询病史，8年前曾行右上颌窦根治，病理报告为内翻性乳头状瘤;2个月前因感冒出现右鼻腔大量脓性分泌物，未治疗。遂查血，血红蛋白(Hb):99?g/L， 红细胞(RBC)：3.01×1012/L;鼻内镜检查见右中鼻道有脓血性分泌物，来自上颌窦口处，周围黏膜充血肿胀，以1%麻黄素棉片放入中鼻道时，窦口处出现活动性出血，流向后鼻孔，迅速以油纱条压迫填塞之，住院行大量抗生素及止血药物治疗3?d后，抽出油纱条，未再出血。鼻窦CT扫描示右上颌窦密度增高，无骨质破坏。初步诊断：右上颌窦内翻性头状瘤复发。手术：于全麻插管下行鼻内窥镜上颌窦口扩大术及下鼻道开窗术，术中控制血压，应用止血剂以减少出血;见窦腔肿物呈灰白色，触之易出血，重新开放已闭锁的下鼻道开窗口，彻底清除干净窦腔内病变后，出血止，保留轻度水肿的黏膜。肿物送病理检验证实为内翻性乳头状瘤。术后1周，患者痊愈出院。3个月后复诊，右上颌窦中鼻道及下鼻道开窗口通畅，窦内黏膜恢复正常。
例3，男，27岁，因反复右侧鼻腔出血3?d来诊。患者呈贫血貌，查血常规，Hb:8.5?g/L，RBC:8.96×1012/L。来诊时未出血，鼻内镜检查见蝶筛隐窝蝶窦开口处有血迹，遂行副鼻窦冠状位CT扫描示：右蝶窦密度增高，但无骨质破坏，其余窦腔无异常。于全麻插管下行鼻内镜蝶窦探查术，见蝶窦内充满积血，吸净积血，于蝶窦外侧壁可见一约0.5?cm×0.7?cm大肿物，触之易出血。应用咬钳彻底摘除肿物，压迫止血，直至无活动性出血。病理报告为出血性息肉。术后1周，抽出蝶窦内填塞纱条，无活动性出血，无肿物残留，患者痊愈出院。
2 讨 论
鼻出血的原因较多，多发生于鼻腔，鼻窦病变导致反复鼻出血的主要原因可能为：鼻窦壁及窦口黏 膜炎性改变，黏膜血管扩张破裂导致出血(如例1);病变本身血管丰富及灶性坏死(如例2内翻性乳头状瘤、例3出血性息肉)。此外，其它鼻窦病变也可引起鼻出血，如鼻窦血管瘤、鼻窦恶性肿瘤等。
窦性鼻出血在临床上较为常见，但不易引起医生的重视，往往按鼻腔出血治疗，诊断不明确往往导致治疗不当，致使出血反复，持续时间较长。鼻内镜技术的发展使鼻出血的诊治更为方便，鼻内镜具有多角度直视的优点，可以检查整个鼻腔，有时可观察到窦口，根据出血的来源判断是否窦性出血。丁海峰等[1]认为，凡是普通鼻镜不能明视的鼻出血如下鼻道后端、鼻中隔后段、中鼻道、嗅裂等部位的出血均应行鼻内镜检查。我们认为这里所指的中鼻道及嗅裂部的出血窦性出血应当占有相当的比例。
鼻内镜检查结合影像学检查是窦性出血确诊主要手段，鼻内镜检查如果能见窦口有新鲜血液流出，多考虑窦性出血，对反复多量鼻出血，经前鼻镜及鼻内镜检查，排除鼻腔和鼻咽部病变后，应考虑到窦性出血的可能，应进一步行影像学检查，鼻窦CT扫描不但能清楚显示病变范围，并可根据窦壁骨质的受累情况，初步判定病变的性质，但鼻出血或窦性出血的患者鼻窦内一般有积血存在，影像学上易与窦内病变混淆，可行上额窦穿刺冲洗辅助诊断，也可行鼻窦强化CT或MRI检查，以确定病变性质。窦内病变的性质最终需行病理检查确诊。
鼻内镜技术治疗难治性鼻出血在临床上已广泛应用，鼻内镜下手术、微波、激光、烧灼等治疗视路明析，操作方便[1]。崔顺九等[2]认为，对于禁忌鼻腔填塞及手术、鼻腔畸形妨碍填塞、拒绝和不能耐受填塞者，更应该在鼻内镜下行止血治疗。对于窦性鼻出血，由于鼻窦位置深在及隐蔽，鼻内镜的应用更为必要，对于良性病变可通过鼻内镜直接处理，而对于恶性病变，鼻内镜可用于辅助治疗，病变处理彻底后，窦性出血即可痊愈。
【参考文献】
[1] 丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临应用价值[J].中华耳鼻咽喉杂志，2001，15(9):409410.
[2] 崔顺九，周兵，封新荣,等.严重鼻血丑治疗的相关研究[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1997，4(6):334337.
