开放式乳突根治术加Ⅲa型鼓室成形术治疗中耳炎疗效探讨

　　作者：冯立人，王孟东，顾建森，孙宝宾 作者单位：(东南大学附属中大医院 耳鼻咽喉科，江苏 南京 210009)

　　【摘要】 目的:探讨鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤中耳炎的方法及疗效,尤其是如何形成有效振动、传导声音的含气中耳腔。方法：对61例(63耳)慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤中耳炎患者施行开放式乳突根治术加Ⅲa型鼓室成形术，术中用乳突骨皮质及肌骨膜瓣填塞部分乳突腔。其中，A组(20耳)不修复上鼓室外侧壁及外耳道后上壁，直接将修复鼓膜的筋膜贴附于面神经嵴上;B组(24耳)填塞上鼓室，重建外耳道后上壁内段之后修复鼓膜;C组(19耳)不填塞上鼓室，重建外耳道后上壁内段、用软骨片修复上鼓室外侧壁之后修复鼓膜。结果：随访时间2年，总干耳率90.48%(57/63),A、B、C 3组间干耳率无显著性差异(P>0.05)。术后A、B、C 3组气骨导缩减值分别为(13.5±1.87) dB、(19.79±2.13) dB及(22.63±2.04) dB,A组气骨导缩减值明显低于B组和C组(均P<0.01),B组和C组无明显差异(P>0.05)。结论：慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤中耳炎施行开放式乳突根治术加Ⅲa型鼓室成形术可彻底清除病灶，获得较为满意的听力重建。正确选择手术适应证、形成位置恰当的外耳道后壁及鼓膜-镫骨的可靠连接，是获得良好疗效的关键。

　　【关键词】 慢性化脓性中耳炎; 胆脂瘤中耳炎; 鼓室成形术; 乳突根治术

　　Investigation of curative effects of open mastoidectomy plus typeⅢa

　　tympanoplasty on otitis media

　　FENG Liren, WANG Mengdong, GU Jiansen, SUN Baobin(Department of Otorhinolaryngology， Zhongda Hospital， Southeast University， Nanjing 210009， China)

　　[Abstract] Objective: To investigate the methods and curative effects of mastoidectomy and tympanoplasty in the treatment of chronic suppurative otitis media and cholesteatoma otitis media. Methods: Open mastoidectomy plus type Ⅲa tympanoplasty was performed in 61 patients(63 ears) with chronic suppurative otitis media or cholesteatoma otitis media.All mastoid cavities were tamped with mastoidal cortical bone and muscleperiosteum flap partly. There were three groups. Group A(20 ears): the temporal fasias were placed on facial ridge directly to repair the tympanic membranes without reconstruction of the posteriorsuperior bonewall of auricular meatus and outer wall of the attic cell. Group B(24 ears): the tympanic membranes were repaired with the attic cell plugging and reconstruction of the posteriorsuperior bonewall of auricular meatus. Group C(19 ears): the tympanic membranes were repaired with reconstruction of the posteriorsuperior bonewall of auricular meatus and outer wall of the attic cell. Results: All cases were followed up for 2 years.Total drying ear rate was 90.48%(57/63), there was no significant differenc among the three groups (P>0.05).The average value of enhanced hearing in group A, B and C were(13.5±1.87) dB, (19.79±2.13) dB and(22.63±2.04) dB respectively. There was no significant difference between group B and C(P>0.05), but between group A and B, group A and C there was significant difference(P<0.01). Conclusion: Open mastoidectomy plus type Ⅲa tympanoplasty would eradicate diseases and obtain good hearing in the treatment of chronic suppurative otitis media and cholesteatoma otitis media. The key of obtaining better effects depended on three factors, such as choosing proper cases, appropriate position of posterior bonewall of auricular meatus, reliable connection between tympanic membranesstapes.

　　[Key words] chronic suppurative otitis media; cholesteatoma otitis media; tympanoplasty; radical mastoidectomy

　　随着耳显微外科的广泛开展，患者行一期乳突根治术加鼓室成形术在获得干耳、提高听力方面的疗效是确切可靠的。我科自1994年10月至2006年12月对72例患者行一期改良乳突根治术加Ⅲa型鼓室成形术[1-2]，其中随访2年的有61例(63耳)，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　61例中男37例，女24例，年龄14～75岁，平均(47.6±7.2)岁，病史7个月～37年。术前检查包括鼓室滴药法或Valsalva法明确咽鼓管通畅情况、纯音测听、颞骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分类和分型标准[1]分为慢性化脓性中耳炎27耳，胆脂瘤中耳炎36耳。所有病例均有耳流脓及听力下降，其中传导性聋44耳，混合性聋19耳。根据手术对鼓室处理方法的不同分为3组：A组(20耳)不修复上鼓室外侧壁及外耳道后上壁，直接将修复鼓膜的筋膜贴附于面神经嵴上;B组(24耳)填塞上鼓室、重建外耳道后上壁内段;C组(19耳)重建外耳道后上壁内段，不填塞上鼓室，用软骨片修复上鼓室外侧壁。

　　1.2 手术方法

　　全部病例施行一期改良乳突根治术(开放式)加Ⅲa鼓室成形术[1-2]。在强化局麻或气管插管静脉复合麻醉下，首先取颞肌筋膜备用，随后作耳内或耳后切口，即行乳突轮廓化。在6～8倍显微镜下切除外耳道后壁，显示面神经嵴、外半规管隆突、鼓室及乳突天盖、窦脑膜角，取出残余砧骨，剪除锤骨头，彻底清除病变后用腰麻导管探查咽鼓管是否通畅，检查圆窗上功能是否正常，修剪残余鼓膜形成新鲜移植床。此时A组患者用乳突骨皮质粉填入乳突后部及下部，外耳道皮瓣翻入覆盖乳突腔[3]，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，并与镫骨头相贴，后上方贴附于面神经嵴、水平半规管上，即Ⅲa型鼓室成形术[1]。B组将手术前预先留置的弧形乳突骨皮质固定于面神经嵴上以重建上鼓室外侧壁及外耳道后上壁内段，保证鼓室深度，多余的骨粉填入上鼓室、鼓窦、鼓窦入口，窦脑膜角及乳突腔[4]，把乳突肌骨膜瓣翻转贴压乳突(靠外耳道后壁位置)以缩小乳突腔，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，后方靠接于乳突肌骨膜瓣。C组患者不填塞上鼓室，用带有软骨膜的耳屏软骨或耳甲腔软骨修复上鼓室外侧壁，其余处理同B组，外耳道皮瓣可修复后复位。B组和C组同时用砧骨体或乳突骨皮质加高镫骨(在镫骨头上“戴帽”)，鼓室内壁放置明胶海绵。大部分病例不需行耳甲腔扩大成形，仅7例因乳突腔较大而需行耳甲腔扩大成形。

　　1.3 手术发现

　　36耳胆脂瘤中耳炎表现为鼓窦、鼓窦入口、上鼓室、部分或全部乳突大胆脂瘤，或局限在上鼓室、鼓前峡、鼓后峡的小胆脂瘤。锤骨、砧骨受不同程度破坏，镫骨结构基本完整，外半规管瘘3例，乳突天盖破坏5例，乙状窦前壁破坏2例，面神经水平段、锥曲段裸露5例。

　　27耳慢性中耳炎表现为鼓窦、鼓窦入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽组织增生，与听骨链包裹成团，致使鼓室隔的引流受阻;并见锤骨、砧骨不同程度破坏，镫骨结构基本完整，镫骨底板尚可活动;4例鼓室及镫骨周围见硬化灶，清除病灶后恢复镫骨活动;面神经锥曲段裸露4例，半规管瘘1例，乙状窦前壁破坏2例。所有病例术中均用硬膜外导管探查咽鼓管通畅与否。部分病例有阻力，置管,术后2周从鼻咽部拔除。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理,率的比较采用χ2检验,均数的比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　术后6例出现短暂性面瘫(<3 d)，3例出现暂时性眩晕(<2 d)，无耳鸣等并发症。57耳术后干耳时间6～13周，平均(10.7±0.8)周，总干耳率为90.5%(57/63)，3组干耳率无明显差异(P>0.05),见表1。术后15患耳术腔曾出现肉芽及流液，予以局部骚刮，喷氯霉素粉或涂50%硝酸银，9耳获干耳;6耳未获干耳，一直间歇少量溢液或术腔潮湿，其中4例发生移植鼓膜小穿孔。术后半年复查纯音测听，并比较手术前后气骨导差的变化，结果显示气骨导平均缩减0～10 dB 24耳，15～20 dB 23耳，25～30 dB 11耳，30 dB以上5耳。术后听力有所提高(≥15 dB)39耳,占61.9%,听力明显提高(≥25 dB)为16耳，占25.4%。各组气骨缩减值变化见表1。表1 3组患者疗效的比较

　　3 讨 论

　　鼓室成形主要是通过重建鼓室的变压机构而提高听力。慢性中耳炎及胆脂瘤性中耳炎的鼓室成形术就外耳道后壁保留与否可分为开放式与完壁式二类。完壁式因保留外耳道后壁，窥视和处理鼓窦入口、上鼓室、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶比较困难，实际上用于鼓室比较健康的松弛部内陷性胆脂瘤。而开放式鼓室成形术因乳突切开后去除外耳道后壁，让乳突同外耳道相通，充分显示面神经鼓室段、锥段及乳突段，使所有隐藏病灶，尤其是鼓窦入口、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶在镜下一览无余。事实上，乳突完壁并不能带来多大益处，而鼓室完整才是非常重要的[5]。我们通过处理上鼓室及外耳道后上壁，保持了鼓室的基本完整(B组、C组)，达到了“完整鼓室的乳突开放型鼓室成形术”[5]。

　　由于开放式鼓室成形术所形成的鼓室较窄(扁)，为防止重建之鼓膜与鼓岬相贴、粘连，可在面神经嵴上重建鼓室及外耳道的上、后壁，同时加高镫骨(在镫骨头上“戴帽”)。本组结果亦显示此种处理有益于提高听力。术中尚需考虑两窗的活动性，前庭窗上的镫骨底板固定或活动能力降低及蜗窗阻塞可使内耳淋巴液的振动能力及所需的两窗相位差降低甚至消失，因此，须清除镫骨周围硬化灶以恢复镫骨活动性，明显阻塞蜗窗的病变亦须去除。

　　咽鼓管功能亦不可忽视，否则难以形成一含气鼓室。术中所见咽鼓管口正常23耳，膜性封闭14耳，息肉或肥厚水肿黏膜阻塞26耳。术中予以处理使其通畅，注意尽量减少咽鼓管黏膜的损伤。

　　利用自体乳突骨皮质粉和肌骨膜瓣重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁并填塞乳突腔，可给鼓膜提供较好的附着壁，并获得一接近正常形态的外耳道，术后结痂很少。对于已切除锤骨头的处理方法，保留上鼓室已无必要。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(1):4.

　　[2] 冯立人，王孟东.Ⅲa型鼓室成形术:乳突填塞+外耳道后壁重建[J].中华临床医药杂志,2009,183:10.

　　[3] 王建洪，胡珍，梁传余,等.胆脂瘤型中耳炎乳突根治加同期鼓室成形术187例疗效观察[J].四川医学，2009，30(5)：685686.

　　[4] 王东，高至正.乳突根治及鼓室成形术中应用乳突皮质骨重建上鼓室外侧壁[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(4):266.

　　[5] 王正敏.耳显微外科学[M].上海：上海科技教育出版社，2004：139.