鼻内镜及电动切削系统在喉微创手术中的应用

　　作者：崔德威，许卫华 作者单位：广东医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，广东湛江524001

　　【摘要】目的 观察鼻内镜及电动切削系统配合支撑喉镜在喉微创手术中应用的效果。方法 对2006年1月至2007年12月间收治的43例喉部良性疾病患者(包括声带息肉、声带小结、喉乳头状瘤、会厌囊肿和披裂囊肿)在支撑喉镜加鼻内镜下应用电动切削系统进行微创手术。结果 43例均一次手术成功, 无明显并发症。声带息肉和小结患者20例，治愈19例，好转1例;会厌囊肿14例，披裂囊肿1例，全部治愈;喉乳头状瘤8例，治愈4例。全部病例随访4个月至2 a，除4例小儿喉乳头状瘤外，其余未见复发。结论 鼻内镜联合支撑喉镜和电动切削系统在治疗喉部某些良性病变中具有视野清晰、操作简便、精确度高、创伤性小等优点。

　　【关键词】 鼻内镜 支撑喉镜 微创手术

　　Application of nasal endoscope and microstryker instruments in microlaryngeal surgery

　　CUI Dewei,XU Weihua

　　(Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China )

　　Abstract:Objective To investigate the clinical application value of nasal endoscope and microstryker instruments in microlaryngeal surgery.Methods Fortythree patients with benign laryngeal dieases such as polyp, nodule, papilloma and cyst were treated by microstryker instruments combined with nasal endoscope and selfretaining laryngoscope from January 2006 to December 2007.Results All lesions were resected by the first surgery, and no intraoperative complications occurred.All patients were followed up for 4 months to 2 years. Of the 43 cases, 19 cases of vocal cord polyp or nodules, 15 cases of epiglottic or arytenoid cysts and 4 cases of laryngeal papilloma were cured, 1 case of vocal cord polyp improved and 4 cases of laryngeal papilloma relapsed.Conclusion The method is simple, safe, and easy to manipulate in treating benign laryngeal dieases.

　　Key words:nasal endoscope; selfretaining laryngoscope; minimally invasive surgery

　　在喉部显微外科中，显微支撑喉镜手术已得到广泛的开展，但随着大量的临床观察，对某病变例如较大的声带息肉和会厌病变的处理时，常规显微操作的不足之处也日益显现[1]。目前耳鼻咽喉内镜技术已得到很大的发展，鼻内镜由于其视野清晰，精确度高而在鼻科手术中得到广泛应用，近年发现鼻内镜通过支撑喉镜也能放大并清晰地显示喉部病变，联合利用各种内镜、显微镜、电视监控系统和微创器械对声带病变进行手术已成为耳鼻咽喉微创手术的一种趋势[2]。2006年1月至2007年12月我科以鼻内镜及电视监控系统配合支撑喉镜，应用微型电动切削器治疗43例喉部良性疾病患者，取得满意效果，现将其总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　43例中，男19例，女24例;年龄小于15岁6例，15～60岁34例，60岁以上3例;病程1个月至10a。病理证实为单例声带息肉13例，双侧声带息肉2例，声带小结5例，声带乳头状瘤2例，小儿喉乳头状瘤6例，会厌囊肿14例，披裂囊肿1例。

　　1.2 设备

　　(1)美国wolf 0°鼻内镜及电视监控系统;(2)美国Xomed Power Systems (XPS2000)综合动力系统(配置喉微型切削器);(3)国产支撑喉镜。

　　1.3 手术方法

　　全部病例采用静脉复合全身麻醉，27例行气管插管，16例使用高频喷射通气，术中全程心电监护与血氧饱和度监测。麻醉成功后患者仰卧、垫肩、头后仰。置入支撑喉镜，固定支撑架，暴露声门(会厌)并固定。在显示器监视下，将鼻内镜经支撑喉镜送至声带(会厌)附近，清晰暴露病变部位术野。术者通过观看显示器进行操作，将喉微型切削器装入动力切削系统，术者握手柄将切削器通过支撑喉镜伸入，调整钻头位置至刚好与病变组织接触，开动切削系统及负压吸引系统，将组织切除干净，修整创缘至平整。需要取活检时先用声带息肉钳钳取或用声带息肉剪剪除部分组织，再用切削器切除。囊肿则尽量切除上下壁，出血较多者用腹腔镜单极电凝钩止血。术后1周内常规禁声，适量抗生素预防感染，雾化吸入。

　　1.4 疗效判断标准

　　治愈：嗓音恢复正常，声带缘平整，声门闭合良好;好转：声嘶明显改善，但声带仍有不同程度充血和肥厚，声带闭合尚可;无效：声嘶未改善，声带肿物残留，声门闭合不全[3]。会厌囊肿等以无残留和无复发为治愈。

　　2 结果

　　43例均一次手术成功，无明显并发症。术后1周评价：声带息肉和小结20例，治愈19例，好转1例;会厌囊肿14例，披裂囊肿1例，全部治愈;喉乳头状瘤8例，治愈4例。全部病例随访4个月至2 a，除4例小儿喉乳头状瘤外，其余未见复发。

　　3 讨论

　　声带息肉、声带小结、会厌囊肿和喉乳头状瘤等属于喉部良性病变，以往多在间接或直达喉镜下摘除，其操作简单，不需特殊设备，但视野局限，尤其是咽部反射敏感的患者手术难以成功。近年在纤维喉镜及电子喉镜下手术，其图像界面清晰，对喉部病变有放大作用，患者易于耐受，适合切除中、小型息肉和带蒂息肉。支撑喉镜下行喉显微手术，具有视野清晰，精确度高等优点，其疗效满意[4]，已得到广泛的认可，并成为一门成熟的技术。但随着临床病例的增多，在摘除基底较广的声带息肉，会厌囊肿和喉乳头状瘤时，用常规喉钳操作，存在着不易切除干净、创缘不平整甚至撕脱正常黏膜组织等不足，用显微器械操作则因病变范围大而费时，当术中出血较多时，术野会变得模糊，景深发生变化时需要反复调整显微镜等，使手术者感到诸多不便。鼻内镜配合支撑喉镜，通过电视屏幕同步放大视野并监视手术，其成像清晰，病变部位得到放大，可照到显微镜照不到的病变[5]。在鼻内镜配合支撑喉镜下，使用喉微型电动切削器有如下优点：(1)术野清洁，切除精确，鼻内镜由喉镜孔直接插入，也可经喉镜腔内插入，在监视器上可以充分显露病灶与周围组织的界限，切割时出血及病变一并被吸走，术野非常清晰;(2)对正常组织损伤少，切割钻刀头小，位于凹槽内，不易损伤正常声带组织，创缘平整，对切缘组织无挤压，术后恢复快;(3)一套器械，两种用途，在购置鼻内镜及切削系统时仅需配置喉微型切削器，配合支撑喉镜就可使用;(4)摄像系统可真实记录操作过程，能保存资料，有利于减少医疗纠纷，便于教学和观摩。

　　本组病例对声带息肉及小结治愈率较高，达95%，尤其是应用于切除较大的声带息肉或基底较广的息肉时，由于能获得平整的创缘，术后恢复相当满意。息肉和小结切除后，需要对创缘进行修整，修整时可将负压吸引系统的压力调低，这样只有创缘组织的粗糙部分才能进入微型切削器，起到类似“打磨”的作用，使创缘更光滑。本组会厌(披裂)囊肿采用本法切除后，未见有残留或复发。囊肿切除时应将其前后壁一并切除，较大的囊肿，可先以鼻用切削器将囊肿壁切除再用喉微型切削器修整创缘，可缩短手术时间。喉乳头状瘤尤其是小儿喉乳头状瘤切除时，不宜太保守，由于应用了喉微型切削器，即使切除范围较广泛，也未发现引起喉狭窄。本组6例小儿喉乳头瘤中，有2例一次切除后分别随访1、1.5a，未见复发。使用切削系统切除肿物，不足之处是病变组织被切割后被吸走，存在疏漏阳性标本的可能，故需要留取标本时，宜先选择可疑部位用喉钳钳取。切除会厌囊肿时创缘可能较易出血，可用腹腔镜单极电凝钩止血。

　　微创和功能保留是现代手术发展的趋势。随着耳鼻咽喉内镜手术的发展，手术操作技巧的提高及相关器械的改进，喉微型切削器在喉微创手术中优点逐渐凸现。鼻内镜和喉微型切削系统联合支撑喉镜在治疗喉部某些良性病变中具有视野清晰，操作简便、精确度高，创伤性小等优点，值得临床应用推广。

　　【参考文献】

　　[1]孙建设，李晓华，曾斌. 喉吸引切割系统在喉微创手术中的应用[J]. 现代诊断与治疗，2007，18(5):309310.

　　[2]Kantor E, Berci G, Hagiike M. Operating videoscope for microlaryngeal surgery[J]. Surg Endosc, 2006(20):486487.

　　[3]梁耕田,王素芳,孙广滨,等.电子喉镜下治疗广基型声带息肉疗效分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(24):11411142.

　　[4]马永忠，傅敏仪. 显微支撑喉镜术与间接喉镜术治疗声带良性病变疗效比较[J]. 广东医学院学报,2002,18(4):346347.

　　[5]林湘如,彭增龙,黎可华,等.多功能咽喉镜及鼻内镜辅助下应用喉吸引旋切刀治疗声带息肉[J].中国内镜杂志,2006,12(12):12791281.