鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤41例

　　作者：傅国武，揭桂莲 作者单位：广东省茂名市人民医院耳鼻咽喉科，广东茂名 525000

　　【摘要】目的 分析鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗效果。方法 对41例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下先切除鼻腔、筛窦、蝶窦、额窦口、上颌窦口肿瘤及其基部黏骨膜，侵及以颌窦者经柯陆径路内镜下于骨膜下分离切除肿瘤。结果 术后随访12～72个月，治愈37例(90.2%)，复发4例(9.8%)。结论 鼻内镜对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤疗效良好。切除肿瘤及其基部黏骨膜，对侵及上颌窦者联合柯陆径路内镜下治疗，可有效减少术后复发。

　　【关键词】 乳头状瘤 内翻性 鼻内镜术 外科手术 鼻肿瘤

　　鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(NIP)组织学上属于良性肿瘤，占鼻部肿瘤的0.4%～4.7%[1]，具有易复发、易侵袭和易恶变的特点，传统多采用鼻侧切开术，随着鼻内镜技术的发展和提高，以及高分辨率CT对肿瘤的定位、侵犯范围及骨质破坏的准确判断[2]，鼻内镜下治疗NIP取得了良好的治疗效果。2000年5月至2007年10月，我们应用鼻内镜治疗该病41例，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　41例患者中，男30例，女11例，年龄40～76岁，病程2～11 a，均单侧发病。主要症状鼻塞38例，脓涕26例，头痛、头昏21例，涕带血丝16例，嗅觉减退8例，溢泪4例。CT扫描所有患者鼻腔鼻窦软组织密度影，上颌窦病变多与鼻腔病变相连，上颌窦内侧壁骨质吸收、消失。按照Krouse[3]NIP临床分期标准，对本组患者进行分期，I期9例：肿瘤局限于鼻腔;Ⅱ期17例：肿瘤局限于窦口鼻道复合体、筛窦和(或)上颌窦的内壁;Ⅲ期14例：肿瘤侵犯上颌窦的外壁、底壁、上壁或后壁，或侵及蝶窦和(或)额窦;Ⅳ期1例：肿瘤侵犯鼻/鼻窦外，或有恶变。41例患者均经术后病理检查证实，32例为单纯NIP，8例为鼻息肉合并NIP，有手术史4例，均为鼻息肉合并NIP行鼻内镜手术后上颌窦病变复发。1例为NIP部分囊性腺癌病变。

　　1.2 手术方法

　　32例采用局麻加强化麻醉，9例采用经口插管全身麻醉。41例中21例联合柯陆径路鼻内镜下手术治疗，20例采用鼻内镜下直接手术。用1%丁卡因30 mL加1∶1000盐酸肾上腺素3 mL溶液浸湿纱条行鼻腔黏膜表面麻醉，鼻丘、钩突、唇银沟黏膜下、尖牙窝骨膜下(需柯陆手术者)1%利多卡因浸润麻醉。应用Sony显像系统、Wolf鼻内镜及手术器械、Dele多媒体图像采集系统及晶杰手术吸切动力系统进行操作用快速吸切器切除鼻腔病变，根据病变范围切除钩突、开放筛窦、蝶窦、额窦口及上颌窦口，切除肿瘤及其基部黏骨膜，使局部骨骼化。侵及上颌窦者按柯陆径路，扩大窦前壁窗口至直径0.8 cm，鼻内镜下切除肿瘤并于周围0.5 cm切开，分离，去除肿瘤基部黏骨膜。按常规缝合唇内切口，高分子膨胀海绵填塞鼻腔，术后2～3d抽出鼻腔膨胀海绵，1周内每天鼻腔冲洗1次，术后6 d出院。

　　1.3 结果

　　本组41例患者均完整切除肿瘤，2个月内每2周鼻内镜下复查1次，以后2个月复查1次，复查1a。上颌窦口或上颌窦腔被肿瘤侵及者，手术后内镜复查发现，上颌窦腔黏膜逐渐代偿性增厚，以上颌窦外侧壁最明显。术后随访12～72个月，平均36个月。41例患者中，治愈37例(90.2%)，复发4例(9.8%)，2例位于额隐窝，2例位于筛窦，直径约0.5 cm经内镜将肿瘤组织全部切除送病理检查，随访1 a无复发。

　　2 讨论

　　NIP虽非恶性，但具有易复发和恶变特点，多发生于鼻腔外侧壁、筛窦及上颌窦，偶发于额窦及蝶窦。无特异性CT表现，常单侧发病，以鼻腔外侧壁中鼻道区域为中心呈膨胀性受压吸收、破坏[2]。手术彻底切除是目前治愈NIP的唯一方法，临床所见的术后“复发”实际多为手术时病变残留，手术彻底切除肿瘤至关重要[4]，如何彻底切除肿瘤是防止NIP术后复发的关键[5]。NIP有多种手术方法，应用鼻内镜技术处理NIP，较传统的鼻侧切开术有以下优点[6]：(1)手术经鼻内施行，避免了面部切口，不影响术后患者的容貌;(2)照明好、能放大、暴露好、视野清晰，能仔细彻底切除肿瘤，避免小的肿瘤组织残留;(3)术后能保留鼻腔、鼻窦正常结构和黏膜，有利于鼻腔功能的恢复，创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少;(4)可同时处理鼻腔及鼻窦的其他病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎及鼻窦囊肿等;(5)术后随访直观容易，能早期发现肿瘤的复发与恶变，并对术腔进行及时有效的清理。

　　对病变侵及上颌窦的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病变，鼻内镜下先切除鼻腔、筛窦、额窦口、蝶窦及上颌窦口周围病变，手术应使病变部位的骨质暴露，必要时需部分或全部切除受累的中、下鼻甲组织，然后联合柯陆径路切除上颌窦病变。上颌窦病变多于窦口向窦内蔓延，经鼻腔或上颌窦处理上颌窦口周围病变时，必须将窦口附近病变组织清理干净，使窦口周围骨质暴露。鼻息肉合并NIP患者，即使鼻息肉内只有少部分淡红色内翻性乳头状组织，也必须按NIP处理原则进行治疗。4例有手术史患者，前期手术均按上颌窦息肉进行治疗，经扩大自然窦口处理上颌窦息肉，而未彻底除去病变基底部黏骨膜，致残留病变复发，经再次采用联合径路治愈。对多次手术复发等病例及Ⅳ期病变，若鼻内镜下难以彻底清理干净应补充鼻外径路进行手术，面中部翻掀联合鼻内镜术为该类NIP的切除提供了一种较好的方法，该术式可避免面部切口，且肿瘤切除彻底，复发率低[7]。

　　鼻内镜以鼻腔、筛窦、蝶窦、额窦口及上颌窦口病变能清晰完整切除，而不损伤周围正常黏膜。因上颌窦腔的隐蔽性，客观上增加了经鼻内镜下处理上颌窦腔瘤性病变的难度，尤其是上颌窦内壁、内下角、内前角区域的病变，容易导致隐蔽部位病变残留或损伤正常部位黏膜。NIP易侵犯其下方的黏液腺和骨膜，手术时需切除骨膜，对上颌窦病的处理至少应于骨膜下将病变彻底切除，而经鼻腔对上颌窦病变进行骨膜下分离，操作难度非常大。联合柯陆径路上颌窦前壁开窗鼻内镜下视野清晰，可准确于病变基底周围切开黏骨膜，在骨面上将肿瘤及基底部完整切除。本组病例侵及上颌窦者均采用联合径路，术后上颌窦病变均无复发，说明联合柯陆径路处理侵及上颌窦的NIP是可行的。

　　综上所述，鼻内镜治疗NIP疗效良好，手术应去除肿瘤基底部黏骨膜致骨面暴露。侵及上颌窦腔者应联合柯陆径路内镜下治疗，鼻息肉合并NIP应按乳头状瘤处理原则进行治疗，对减少复发至关重要，对有癌变者，术后应辅以放疗，一旦复发应采用鼻外径路手术。严格的术后随访及定期的鼻内镜检查，不仅可促进术腔恢复，还可随时发现一些小的遗漏病灶及早发现复发灶，从而及时给予清除，降低复发率。

　　【参考文献】

　　[1] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M] .北京：人民卫生出版社，2001：146148.

　　[2] 李健，文卫平，杨智云，等鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期中CT的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12(3)：135137.

　　[3] Krouse J H. Development of a stanging system for inverted papilloma[J]. Larygoscope, 2000,110(6)：968.

　　[4] 王德辉，顾瑜蓉，李厚勇，等.鼻内镜手术治疗额窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(9)：587589.

　　[5] 张朝晖，李志海，蔡志毅，等.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤36例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(5)：347349.

　　[6] 郑春泉，孙宝宾，刘颖, 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(4)：283286.

　　[7] 贺广湘，孙虹，马艳红，等.面中部翻掀术联合鼻内镜术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7(1)：1113.