重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的围手术期处理

    作者：张庆泉    作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉-头颈外科     【摘要】  目的：探讨重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的处理。方法：对1994年7月至2006年4月全身麻醉下手术的452例重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的围手术期处理进行了回顾性分析。结果：356例术后出现暂时性腭咽闭合不全，7 30?d后恢复；27例手术后出现原发性出血，11例出现继发性出血。结论：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期处理很重要，对合并全身疾病的患者，除了内科处理以外，术前持续气道正压通气治疗、气管切开术，术中监护、用药，手术后重症监护病房监护，均是防止发生严重并发症的关键。

    【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 外科手术 围手术期监护 并发症

     ［ABSTRACT］  Objective: To explore the perioperative treatment of patients with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Method: The data of perioperative treatment of 452 patients with severe OSAHS receiving general anesthesia surgery from July 1994 to April 2006 were retrospectively analyzed. Result: 356 patients suffered from temporary velopharyngeal inadequacy and recovered 7 to 30 days later, 27 suffered from primary hemorrhage and 11 suffered from secondary hemorrhage. Conclusion: Perioperative treatment, in addition to medicine, positive airway pressure therapy or tracheotomy and pericontrol of  sleep and blood pressure are all beneficial for patients with severe OSAHS.

    ［KEY　WORDS］  Sleep apnea hypopnea syndrome, obstructive;  Surgical procedures, operative; Perioperative care; Complications    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）围手术期处理的研究正在逐步开展［1］。围手术期的概念主要阐述了需要解决的手术前、后的检查处理等诸多方面问题［2］。OSAHS的围手术期处理涵盖术前患者心理及生理状态的评估、各种全身疾病的处理、术前术后睡眠监测、阻塞部位定位、手术中的处理与监护、术后的重症监护病房（intensive care unit, ICU）和普通气综合征患者的围手术期处理通病房的监护等，OSAHS围手术期处理对手术的成功至关重要。本文对青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院1994年7月至2006年4月收治的452例重度OSAHS患者围手术期处理情况进行回顾性分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  452例中，男378例，女74例； 27 73岁，平均46.6岁；病史0.5 30年。合并高血压378例、冠心病214例（心功能正常189例，1级21例，2级4例）、糖尿病22例、陈旧性脑梗塞6例、甲状腺功能减退3例，垂体瘤3例。

    1．2  监护和治疗过程

    1．2.1  睡眠呼吸监测  1997年前无多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查设备，未行睡眠监测，根据患者临床表现诊断。1997年以后所有患者行术前PSG监测，其中最低血氧饱和度26%，最长呼吸暂停时间1?min 36?s，最高呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index, AHI）71.2。所有PSG监测的患者均属重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［3］。

    1．2.2  阻塞部位的确定  所有患者在电子纤维喉镜下行Müller试验以确定阻塞部位。同时行头部影像X线测量或CT扫描以观察上气道和确定具体阻塞部位。

    1．2.3  各种合并症的多学科会诊  术前了解患者各脏器功能，对患者的身体状况进行综合评估，辅助检查发现问题者请心内科、内分泌科、神经科及呼吸内科等相关学科会诊。对高血压患者控制血压，对糖尿病患者控制血糖在8?mmol/L以下，对甲状腺功能减退等其他疾病及时治疗。

    1．2.4  术前气管切开或应用呼吸机进行正压通气治疗  在没有持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗条件前，对顽固性的高血压、冠心病等心功能较差和药物治疗效果不佳者，动员患者接受手术前的预防性气管切开术。目前在术前应用CPAP治疗，方法为在术前配戴CPAP呼吸机进行正压通气治疗3 7?d。

    1．2.5  手术中的麻醉与监控  对伴有复杂的鼻窦炎鼻息肉患者，咽部暴露不佳、咽反射敏感的患者采用气管插管或气管切开全身麻醉。若行多平面手术治疗，如鼻腔手术联合悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP），UPPP联合舌根、舌体、舌骨手术，或三者联合手术，实施气管插管全身麻醉，必要时行气管切开术全身麻醉。手术中实施血压控制、心电监护，发现问题及时处理。

    1．2.6  手术后ICU监护  术后不拔除气管插管，直接送ICU监护室。呼吸没有恢复的患者应用呼吸机辅助呼吸，继续进行心电监护，观察血氧、血压和心电图的变化，使用镇静药物使患者处于睡眠状态，血压控制在140/90?mmHg左右。经8 24?h病情逐步稳定后，停用镇静药物，继续使用降压药物，使患者逐渐清醒，呼吸恢复正常后，在严密监控下拔除气管插管，观察1?h左右，若患者呼吸、血压及血氧等指标稳定，可转入普通病房。

    1．2.7  普通病房监护  全身麻醉术后的患者清醒后从ICU回到普通病房，血压、脉膊须基本正常。在普通病房应继续进行心电监护，备气管切开器械、无菌手套、照明灯等抢救设备。若患者出现烦躁不安、脉膊快、血氧饱和度低于95%等情况，应立即查明原因，给予吸氧等治疗，使用糖皮质激素减轻局部水肿；若出现血氧饱和度逐渐下降等气道阻塞情况，必要时行气管切开手术。

    2  结  果

    452例重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中，手术后暂时性腭咽闭合不全356例，于术后7 30?d恢复。术后出现原发性出血27例，继发性出血11例。早期未行术后ICU监护，血压等控制不理想，原发性出多达24例；在实行全身麻醉手术后ICU监护的患者中，原发性出血仅3例。1例患者在拔管1?h后发生憋气，血氧饱和度95％，为慎重起见，经患者的授权委托人同意后进行了气管切开术。所有患者均安全度过围手术期。

    3  讨  论

    OSAHS患者在手术前应严格掌握适应证，否则手术治疗将带来巨大的风险。在手术前对患者应该详细询问病史，全面了解患者的身体健康状况，进行详细的检查。我们认为要重视以下几个方面［4］：（1）睡眠呼吸监测最低血氧饱和度低于50%，AHI高于50者要在术前行CPAP治疗；若无此条件，建议患者接受气管切开手术，待全身缺氧状况改善后再手术［5］；（2）过度肥胖者不宜轻易手术，因其对手术的耐受力差，容易出现并发症；（3）对60岁以上的老年人不宜轻易手术，要考虑患者具体身体状况，全身状况好者也可手术，但须慎重，本组年龄最大者为73岁的垂体瘤患者，应用CPAP效果不佳，身体状况良好，最终选择手术并取得良好效果；（4）全身性疾病未控制者不宜轻易手术，需先治疗全身疾病，待能耐受时方可手术，并随时监测原疾病情况；（5）高血压患者在术前要将血压控制在140 130/90 80?mmHg，否则术后不易控制血压，易产生并发症［6，7］；（6）心功能不正常者不急于手术，应及时请有关科室会诊，进行必要的治疗；（7）糖尿病患者要控制血糖达到基本正常或8?mmol/L以下，术后继续应用降糖药物并监测血糖；（8）重度患者应该常规在手术前进行CPAP治疗，根据情况可应用3 7?d或更长时间，以缓解身体的缺氧状态，提高手术的耐受性［8］。

    全身麻醉是一个重要的环节［9］，OSAHS患者特殊的上气道结构使气管插管较为困难，长期的全身缺氧又是麻醉的不利因素，加之全身性疾病的影响，需要良好的麻醉条件。提倡采用经鼻插管（合并进行鼻腔手术者例外），若反复插管不成功应及时改行气管切开全身麻醉；插管、拔管时应将血压控制在较低水平。

    手术的熟练程度和技巧极为重要，手术中要敏捷、损伤轻、操作规范、缝合严密、止血彻底。手术规范决定手术后的效果；操作敏捷、损伤轻是减轻气道肿胀反应的关键；严密缝合和彻底止血是防止手术后出血的重要步骤。手术医师须经严格训练和一定的经验积累。手术中可借助激光、等离子刀等以期提高疗效和减少并发症。

    OSAHS患者手术后的生命体征监测和护理十分关键［10］，及时发现问题，术后进行血压、心电图、血氧饱和度等的严密监测尤其重要。在没有ICU时，为防止意外，我们对全身麻醉的严重患者大部分进行预防性气管切开术，未发生死亡或严重并发症。成立ICU后，我们多采用气管插管全身麻醉，手术后不拔除气管插管，将患者直接送入ICU，根据情况不同，监护8 24?h，这期间将血压控制在140 130/90 80?mmHg以下，应用镇静药物使患者处于睡眠状态。在ICU监护时发生的出血，多因镇静药物未及时应用，患者接近清醒时躁动不安，血压随之升高而发生创面渗出血。应用降压和镇静药物后，渗出血随即停止。在经过8 24?h监护后，患者病情稳定，逐渐停用镇静药物，继续应用降压药物。在患者充分清醒后拔除气管插管，拔管时应有麻醉医师和耳鼻咽喉科医师在场，备齐气管切开术器械，以供急救之用。

    普通病房的监护是手术成功的保证［11］。患者在ICU病房拔除气管插管后，除了继续进行心电监护以外，继续应用降压药物，不再应用镇静药物，可以在充分清醒后应用止痛泵镇痛［12］，减轻患者烦躁。观察30 60?min后病情稳定，然后转入普通病房。回到普通病房时患者已清醒、血压稳定、呼吸道通畅，继续进行心电图、血压、血氧饱和度监测，备好气管切开术设备和有关护理设备，以便及时处理相关问题。

    OSAHS围手术期容易出现各种并发症［13］，有时十分凶险，已有不少的死亡病例报道［14］，在睡眠监测、麻醉插管、拔除气管插管时的死亡屡有发生［15］，皆因气道堵塞所致，有患者本身的原因，也与手术后创面肿胀和麻醉有关。原发性出血是另一个较为严重的并发症，本文资料中未进行ICU监护时，24?h内的原发性出血率较高；在进行ICU监护后，原发性出血大为减少。本组资料中原发性出血多因未进行良好的监护用药所致。若术中严密缝合，ICU严密监护，并及时处理有关问题，原发性出血多可避免。

    总之，OSAHS患者的围手术期处理至关重要，我们制定了OSAHS患者围手术期的一系列监测-治疗－手术-监护-护理程序［1621］，其中的每一个环节均不可轻视，否则即易出现严重并发症。只有重视围手术期的处理，才能取得较好效果、避免严重并发症的发生。

【参考文献】［1］ 单希征，王辉兵，孙京，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期的安全与防护［J］.武警医学，2005，16(1)：6466.

［2］ 黎介寿.围手术期处理学［M］.北京：人民卫生出版社，1993.13.

［3］ 中华医学会耳鼻咽喉科专业委员会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑部. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［S］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：403404.

［4］ 张庆泉，张天振，李树峰，等.悬雍垂腭咽成形术加舌根手术的临床疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：409411.

［5］ Ohga E, Tomita T, Wada H, et al. Effects of obstructive sleep apnea on circulating ICAM1, IL8, and MPC1［J］. J Appl Physiol, 2003, 94（3）:179184.

［6］ Worsnop CJ, Naughton MY, Barter CE, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in hypertensives［J］. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157（2）:111115.

［7］ Sjostrom C, Lindberg E, Elmasrg A, et al. Prevalence of sleep apnea and snoring in hypertensive men: a population based study［J］. Thorax, 2002, 57（6）:602607.

［8］ Hsu A, Lo C. Continuous positive airway pressure therapy in sleep apnea［J］. Respirology, 2003, 8（5）:447454.

［9］ 李天佐.悬雍垂腭咽成形术中的麻醉管理［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：157160.

［10］ 张庆泉，宋西成，张天振，等.颈前进路舌根手术加悬雍垂腭咽成形术治疗重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（9）：704705.

［11］ 李红，李娜，张言芝，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期护理［J］. 武警医学，2005，16（1）：6970.

［12］ Meoli A, Rosen C, Kresto D, et al. Upper airway management of the adult patient with obstructive periodavoiding complications［J］. Sleep, 2003, 26（11）:10601065.

［13］ Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty［J］. Laryngoscope, 2004, 114（5）:450453.

［14］ 殷善开，易红良，曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［M］.北京：科技文献出版社，2006.185192.

［15］ 樊兆民，何明强.全麻悬雍垂腭咽成形术死亡1例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7（2）：113.

［16］ 张庆泉，张天振，宋西成，等.改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（2）：163165.

［17］ 张庆泉，宋西成，张华，等.舌骨悬吊联合悬雍垂腭咽成形术治疗重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（3）：201204.

［18］ 高芹，王宜.颈前进路舌根手术加悬雍垂腭咽成形术治疗重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征6例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（5）：481482.

［19］ 吕巧英，张述华，刘先娟，等.睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气治疗的护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（5）：450.

［20］ 宫本娜，张述华，吕巧英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征58例围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（2）：125126.

［21］ 杨昌照，孙希芝，田明.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的围手术期麻醉处理［J］.医学理论与实践,2006，19（2）：291.