咽侧径路水平喉部分切除术
发表时间：2010-05-21 浏览次数：454次
作者：李培华,许学谷 作者单位：(徐州医学院附属医院耳鼻咽喉科,江苏徐州221006)
【摘要】 目的 通过对咽侧径路水平喉部分切除术的临床资料进行分析、总结，探讨该径路积极的临床意义。方法 收集2002—2007年间咽侧径路水平喉部分切除术19例患者的临床资料，其中声门上型喉癌13例，下咽上型癌6例，对比与咽前径路的异同和利弊。结果 19例患者全部拔出气管套管，呼吸通畅;大部分患者(16/19)发音良好;除1例术后6个月因不能耐受误吸切除残喉外，18例吞咽功能恢复正常。1年生存率94.7%(18/19);3年生存率86.7%(13/15);5年生存率63.6%(7/11)。结论 咽侧径路水平喉部分切除术损伤相对小，功能恢复快，在不影响生存率的基础上提高患者的生存质量，为较好的手术方式。
【关键词】 咽侧;喉癌;下咽癌;水平;舌骨
水平喉部分切除术是治疗声门上型喉癌、部分下咽癌及舌根癌的主要术式。传统的水平喉部分切除术为咽前径路，需要切断舌骨上下肌群，并切除舌骨[1-2]。为了减少创伤，更好地恢复喉的功能，笔者探讨保留舌骨的咽侧径路水平喉部分切除术，并收集咽侧径路水平喉部分切除19例患者的临床资料，经分析、对比，该术式为治疗早期声门上型喉癌、下咽上型癌的理想径路。
1 资料和方法
1.1 临床资料 19例患者均为徐州医学院附属医院耳鼻咽喉科2002年1月1日—2007年12月31日的临床病例。其中男性16例，女性3例;年龄分布41～73岁，平均(57.3±3.0)岁。声门上型喉癌13例，其中T1N0M0 4例,T1N2bM0 3例,T2N0M0 1例,T2N2bM0 4例,T2N2cM0 1例。下咽上型癌6例，其中T1N0M0 2例,T2N2M0 3例,T2N2cM0 1例。全部行颈淋巴结廓清术，其中7例行选择性廓清术，5例行双侧颈廓清术。19例患者均为鳞状细胞癌。有淋巴结转移者，术后辅以放射治疗。
1.2 手术方法 低位横切口气管切开置管全麻，U型切口，颈阔肌下翻皮瓣，需要颈廓清者先行廓清术。切除患侧甲状软骨上脚和部分舌骨大脚，必要时切除部分甲状软骨板之梨状窝部;从甲状软骨后缘纵行切开咽腔，将喉体向前翻转90°，暴露梨状窝、会厌及声门上其他区域。直视下沿肿瘤外0.5～1.0 cm处切除肿瘤，声门上型喉癌需切除全部会厌，部分下咽上型癌可保留部分会厌。用可吸收缝线缝合舌根和喉的创面，不需要将两者完全吻合。置胃管后关闭咽腔。
2 结 果
喉功能恢复情况：全部患者术后均拔出气管套管，呼吸通畅，无1例呼吸困难，拔管时间为15～40天，平均(20±2)天。术后大部分患者发音正常或接近正常，有1例因不能耐受误吸，术后6个月切除残喉而失去发音和生理性呼吸功能。18例患者恢复正常的吞咽功能，无术后误吸等并发症。生存率：术后1年生存率94.7%(18/19);3年生存率86.7%(13/15);5年生存率63.6%(7/11)。
3 讨 论
3.1 术式选择 咽侧径路水平喉部分切除术适合于声门上型喉癌原发于会厌的T1、T2和原发于会厌杓皱襞区的癌;还适合于下咽上型癌及原发于会厌咽皱襞的癌，下咽上型癌即使侵犯扁桃体，该径路也能顺利切除。会厌前间隙广泛受侵犯的病变应慎用，甲状软骨板受侵犯的应该视为禁忌。
3.2 与咽前径路的比较 咽前径路与咽侧径路相比较，前者需要切断舌骨上下肌群并切除舌骨，后者仅需切开下咽缩肌，损伤相对较轻;前者必须喉-舌根吻合，后者不必完全吻合，只需缝合创面，相对简单;前者可向上下扩大切除喉体和舌根，适应证较广，后者可沿咽侧切除扁桃体或梨状窝肿瘤[3];咽前径路一般无咽瘘，咽侧径路偶可发生咽瘘。
3.3 保留舌骨的临床意义 舌骨属于面颅骨，借舌骨上肌群与下颌骨相连，借舌骨下肌群与喉体、胸骨、肩胛骨相连，借舌骨舌肌与舌根相连，借下颌二腹肌等与乳突区相连。其意义在于辅助颈部活动、喉体活动及舌体活动。失去舌骨后，其相应的功能势必消失或减弱，因此咽前径路术后喉的功能康复相对较长[1]。由于舌骨的形状特殊，又可用来代替甲状软骨行新喉再造术[4-5]。
3.4 颈淋巴结廓清术的选择 不管是声门上型喉癌，还是下咽上型癌均属于易转移癌，即使临床上未侵及颈部淋巴结，也应积极处理淋巴结，可根据CT或MRI结果选择廓清术式。笔者采取的措施是确定转移的病例，行根治性或功能性廓清术;可疑转移者，行功能性廓清术;临床N0的患者行选择性廓清术[6]。
3.5 辅助治疗的意义 不管是喉癌还是下咽癌，现阶段仍以手术治疗为主。对于原发于会厌的早期癌肿也可单独放射治疗，但需良好的设备及准确的定位，也可以经内镜下行会厌切除术[7-8]。对于T2以上的病变不宜单独放疗，可辅以术前放疗以扩大喉部分切除率。也可行术后放疗以消灭残余病变，或减少复发。本组患者中没有颈部转移，又能彻底切除原发灶者不予放疗，有淋巴结转移者给予术后放疗，并且行对颈放疗。化疗对于头颈部鳞状细胞癌多不敏感，结合放疗可缩小肿瘤以增加手术机会，但不宜滥用。
3.6 心理治疗的作用 谈癌色变是寻常百姓的异常心理状态，过重的思想负担可导致自身抵抗力的下降，即使早期癌肿也难于治愈，本组中有1例在术后1年内死亡便属此类。因此术前、术后与患者的沟通甚为必要，告知患者术后能恢复发音等功能，增强其战胜疾病的信心，既要让患者享有知情权，又要使患者接受并配合手术，促使其早日康复是医务人员应该具备的基本素质，经过耐心细致的沟通，本组多数患者能正确面对自己的疾病，并且配合治疗。
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