鼻内镜鼻中隔黏膜矫正术治疗鼻中隔偏曲32例
发表时间：2010-05-10 浏览次数：427次
作者：李峨 作者单位：凯里市四一八医院， 贵州 凯里 556000
【关键词】 鼻中隔; 内窥镜; 鼻中隔偏曲
随着人们对鼻阻力和内镜鼻窦外科等方面认识的不断深入，鼻中隔偏曲，尤其是高位、后段的偏曲对鼻腔、鼻窦正常生理功能的影响愈来愈引起人们的重视。2004-2006年采用鼻内镜行鼻中隔黏膜矫正术治疗鼻中隔偏曲32例，获得满意的疗效，并发症少，报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料
鼻中隔偏曲患者32例，男21例，女11例;年龄19~60岁。32例中合并鼻息肉或鼻窦炎者15例，单纯鼻中隔偏曲者17例。32例中单纯软骨部偏曲5例，骨部偏曲6例，复合型偏曲21例。3例年龄为45~57岁男性患者合并高血压，术前曾反复大量鼻出血，每次出血时因鼻中隔偏曲，填塞止血困难。
1.2 手术器械
0°鼻内窥镜和直头筛骨咬骨钳，鼻中隔自动撑开器、吸引器，传统矫正术所用剥离子和咬骨钳等。
1.3 手术方法
患者入院后均按常规行术前检查，排除心肺肝肾等疾患，有条件者术前行鼻腔鼻窦冠状位CT扫描。对有高血压的患者应在内科医师指导下积极降压治疗，待血压稳定后再行手术。患者取15°仰卧位，头略偏向术者，常规消毒麻醉。行局部麻醉后在内窥镜下仔细检查，窥清偏曲的部位、形态和范围。32例中取嵴突前黏膜切口3例，其余均取左侧Killian切口，充分保障在软骨膜和骨膜下分离黏膜瓣，向上分至鼻中隔上缘，向后、向下分至偏曲部位的后、下方，分离过程中也可边分离边用软骨钳和骨钳分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矫正。术毕鼻腔用凡纱填塞，以预防术后形成鼻中隔血肿。对15例合并有鼻息肉或鼻窦炎的患者，同期行鼻内窥镜下鼻息肉摘除或鼻窦手术。在切除鼻中隔顶部的偏曲骨时，应在清晰的照明下充分分离黏骨膜瓣后，分次、少量地以软骨钳和骨钳咬除。若因黏膜袋顶部过窄，软骨钳和骨钳放不进去，可用小号内窥镜直头咬骨钳咬除，切忌盲目、强行地置入软骨钳和骨钳夹持偏曲用力向下扭拉，以免造成鼻腔顶部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。
2 结果
鼻中隔矫正术同期行鼻窦手术15例，术后随访1~24个月，所有患者均一次性地获得彻底矫正。随访1~50个月，无1例出现鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等。鼻塞、流涕、头痛等症状消失28例，明显减轻4例;术前嗅觉下降的7例患者，术后有5例嗅觉明显恢复;3例高血压伴鼻中隔高位、后段偏曲者，在随访1~24个月内均未再出现鼻出血。
3 讨论
传统的鼻中隔矫正术，因术腔深在、术野欠清晰，操作具有一定的盲目性，技术难度相对较大。鼻内窥镜具有良好的照明，术野清晰，手术操作均在直视下完成，提高了手术的准确性，使深部操作直观易行。Killian切口可在前鼻镜下进行，嵴突前黏膜切口在传统手术中非常困难，而在鼻内镜下则可准确切开，精细剥离，损伤范围小，且明显缩短了手术时间。鼻内窥镜下操作具有直视、准确、微创、简单的特点，增加了手术的精确度，减少了术中并发症，易于掌握应用[1]。
鼻中隔高位偏曲是导致鼻窦炎发生和反复发作的重要原因之一。马有祥等[2]的研究表明鼻中隔高位偏曲侧鼻窦炎发生率较对侧高，而鼻中隔后段偏曲是引起频发、难治性鼻出血的一个重要原因[3]。因此，积极、彻底地治疗高位和(或)后段偏曲的鼻中隔是根治鼻窦炎和鼻出血的重要前驱性步骤。由于传统的鼻中隔黏膜下切除术利用额镜反光照明，故手术愈到后部其术野愈不清楚，对于深部的偏曲往往是凭感觉进行操作，可因照明不够清楚或术者有“过分矫正易致鼻梁塌陷”之虞(而实际上仍矫正不够)，致使术后高位和(或)后段的偏曲并未矫正[3]，术后鼻塞、脓涕、头痛和嗅觉差等症状仍持续存在，鼻窦炎仍频繁发作。对极为靠后的鼻中隔偏曲，由于传统术式时鼻中隔黏膜袋后段的照明度有限，尤其是鼻中隔撑开器的叶片长度在鼻腔前后径较长时根本不够，术时为避免鼻中隔后段的盲目分离而致穿孔，往往不能彻底矫正鼻中隔后段的偏曲，故而不能从根本上去除鼻腔后段堵塞、导致反复出血。
采用鼻内镜技术对高位和(或)后段鼻中隔偏曲患者进行矫正，有以下优点。(1)鼻内镜下能极为清晰地窥视鼻中隔高位、后段偏曲的全貌，从而为彻底矫正偏曲提供了可能;(2)在鼻内镜下对筛前筛后神经和鼻后上神经内侧支支配区的黏膜麻醉部位更准确，效果更显著;(3)鼻内镜下照明充分，并可随着软骨、骨膜的不断被分离而随时向内深入，便于充分地暴露高位、后段偏曲的软骨和骨，从而既可以安全、彻底地矫正偏曲，又能很好地预防鼻梁塌陷和鼻中隔后段穿孔;(4)在鼻内镜清晰的视野下，可准确地在软骨膜和骨膜下进行分离，尤其对鼻中隔棘、嵴处黏膜的分离更有把握，即使有单侧黏骨膜破损，均能及时发现、并准确对位修补;(5)对鼻中隔偏曲合并有鼻息肉和(或)鼻窦炎的患者，本手术方法能充分改善内窥镜鼻窦手术的视野，而且上述2种手术可同期进行，既缩短住院日，又为患者节约费用。
【参考文献】
[1] 马有祥，于德林，蓝志杰. 鼻内窥镜下鼻中隔成形术30例体会[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1998(4)：186.
[2] 马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科，1996(3)：218-220.
[3] 游学俊，高起学，刘争，等. 鼻内窥镜在鼻中隔高位、后段偏曲矫正术中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1999(6)：392.
