急性脑梗死动脉内接触性溶栓治疗的临床研究

　　作者：张晓东, 何国厚, 刘开胜, 席刚明 作者单位：郧阳医学院附属太和医院神经内科,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：观察急性脑梗死动脉内接触性溶栓治疗的临床效果及并发症，探讨溶栓的时间窗。方法: 对25例发病在12 h内的急性脑梗死患者，先行全脑血管造影(DSA)确定闭塞血管后，分别进行动脉内微导管接触性溶栓治疗。结果: 17例闭塞血管再通，再通率为68.0%。结论: 动脉内接触性溶栓治疗急性缺血性脑梗死是一种安全有效的方法，溶栓开始的时间与疗效及预后关系密切。

　　【关键词】 脑梗死

　　Clinical study of intraartery thrombolytic therapy in acute cerebral infarction ZHANG Xiao-dong, HE Guo-hou, LIU Kai-sheng, et al. (Department of Neurology,Taihe hospital, Yunyang Medical College, Shiyan, Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To observe therapeutic effect and complication of the intraartery thrombolytic therapy in acute cerebral infarction,to investigate the time window of thrombolytic therapy. Methods 25 acute cerebral infarction cases within 12 hours had been treated.After finding the occlusive artery by DSA technique, the intraartery thrombolytic therapy was performed. Results Complete/partial recanalised in 17 patients,the recanalised rate just after infusion was 68%. Conclusion The intraartery thrombolytic therapy is efficient and safe method in the setting of acute cerebral infarction,the time of beginning thrombolysis is closely related with the efficacy and prognosis.

　　Key word: cerebral infarction;intraartery thrombolysis;time window

　　[作者简介] 张晓东(1970-)，男，主治医师,主要从事脑血管病血管内介入治疗的临床研究。 近年来随着介入放射技术和导管技术的快速发展，动脉内溶栓治疗已逐渐成为治疗脑梗死安全、有效的手段，同时缺血“半暗带”理论的提出，为脑梗死溶栓治疗提供了理论依据。我们自2001年10月以来，采用动脉内微导管接触溶栓治疗脑梗死25例，现将治疗方法及结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料本组25例患者，男16例，女9例，年龄35~67岁。开始溶栓治疗时间3~12 h，3 h内3例，3~6 h 13例，6~12 h 9例。肌力0~Ⅰ级12例，Ⅱ~Ⅲ级13例。6例伴意识障碍(嗜睡)，失语6例，24例均有一侧肢体偏瘫，2例表现为剧烈眩晕及注视麻痹，并有进行性加重的意识障碍及交叉性瘫痪。病前有短暂性脑缺血发作(TIA)史3例，合并高血压7例，糖尿病4例。

　　1.2 病例选择标准①所有病例均符合全国脑血管病会议制定的脑梗死的诊断标准[1];②年龄<75岁;③有确切神经系统缺损体征，瘫痪肢体肌力<Ⅳ级;④头颅CT排除出血，且无与局灶性神经功能缺损相对应的低密度灶;⑤溶栓前血压<24/14 kPa;⑥颈内动脉系统脑梗死无明显意识障碍，但椎基动脉系统脑梗死，因预后极差，不禁忌;⑦病人或家属签署知情同意书;⑧无溶栓的禁忌症。

　　1.3 术前准备所有患者术前常规行心电图、肝肾功能、血糖、凝血功能及CT检查。

　　1.4 方法在美国GE公司生产的C型臂1250X光机下，用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置6F鞘，全身肝素化。将6F导引导管置于病变侧颈内动脉，常规DSA，确定病变血管，所有病例均采用微导管接触性溶栓。尿激酶(UK，丽珠集团)100万IU稀释于0.9%生理盐水100 ml中，将带侧孔的微导管送至血管闭塞部位(血栓中)，用微量泵从微导管内灌注UK，首次剂量为25万IU，10 min内快速推注，然后用微导管头对血栓行机械捣碎，随后以1 ml/min速度灌注。每隔15 min作一次血管造影及行神经系统检查，直至血管再通或体征明显好转，即停止灌注，溶栓时间不超过2 h。本组尿激酶最大用量为90万IU，最小用量为37.5万IU，平均用量63.7万IU。术后留置动脉鞘，给予抗凝、脱水及脑神经保护剂。

　　1.5 疗效评价①根据美国国立卫生研究院卒中分数(NIHSS)[2]，对患者术前及术后即刻、1周、1月、3月后的病情综合评分;②闭塞血管再通标准：按Jahan[3]分为成功再通即血管完全或近完全再通，缺血区完全恢复灌注，或部分再通并有<50%血液灌注;未成功再通即无变化或栓子移动,但无相应的血液灌注改善。

　　1.6 统计学处理溶栓前及溶栓后不同时段的NIHSS评分的平均数差别采用t检验。溶栓开始的时间与临床疗效的关系采用单因子差分析。

　　2 结果

　　2.1 临床恢复情况3 h内溶栓3例术后即刻肌力恢复至Ⅴ级;3~6 h有8例术后肌力增加Ⅰ~Ⅲ级，2例在术后一月肌力恢复至Ⅳ~Ⅴ级;6~12 h有3例术后即刻肌力增加Ⅱ级，其中一例术后14 h症状再加重。术前6例意识障碍者术后均清醒，失语患者5例症状消失。2例基底动脉(BA)闭塞者，1例症状完全消失，1例仅遗留一侧同向偏盲。

　　2.2 DSA结果溶栓前DSA显示闭塞血管部位：颈内动脉(ICA)5例，大脑中动脉(MCA)13例，大脑前动脉(ACA)5例，BA2例。溶栓后，再通17例，再通率为68.0%，未成功再通8例(32.0%)。3 h内溶栓3例血管均再通(100%);3~6 h 13例，再通10例(76.9%);6~12 h 9例，再通4例(44.4%)。

　　2.3 NIHSS评分NIHSS评分见表1，四个不同阶段评分均较术前减少4分以上。表1 25例患者溶栓前及溶栓后不同时间NIHSS评分的比较 比较不同时间段开始溶栓的两组病例，在溶栓后3月的NIHSS评分见表2。表2 溶栓的时间与临床疗效的关系

　　2.4 并发症本组病例中，1例ICA闭塞患者，在术后第二天，症状再加重，DSA证实为血管再闭塞，同时病变部位ICA海绵窦段狭窄60%。1例ACA~A2段闭塞，起病后9.5 h开始溶栓，术后13 h出现症状再加重，头颅CT未见出血，分析为血管再闭塞。起病后6~12 h溶栓的病例中有3例(12.0%)发生脑出血，头颅CT表现为点状及灶状的出血，均无临床症状及体征。

　　3 讨论

　　急性脑梗死是由于局部脑血流的突然阻塞而引起的，70%~80%有严重症状需要做动脉造影的病人可以见到颅内外脑动脉栓子或血栓的阻塞[4]，同时缺血性半暗带和再灌注损伤的提出，更新了临床治疗急性脑梗死的观念。早期进行局部动脉内溶栓治疗，恢复缺血区半暗带脑组织的血流灌注，可以最大限度地提高临床疗效。NIHSS是衡量脑卒中严重程度的指标。本组病例，溶栓后不同的时间段NIHSS评分的平均分，均比溶栓前减少4分或4分以上，经统计学处理，P<0.001，表明早期使闭塞血管再通对神经功能的恢复有明显的效果。术前6例意识障碍者术后均清醒，失语患者5例症状消失，肌力变化最大的从术前0级恢复到术后Ⅴ级，明显改善了病人的预后，极大的降低了患者的病死率和致残率。同时，在6 h内和6~12 h开始溶栓，在溶栓后3月两组的NIHSS评分经统计学分析P<0.001，两者之间有显著性差异，说明临床疗效与溶栓开始的时间有着密切的关系。局灶性脑缺血实验提出，在脑血流停止后有一个肯定的间歇期，大约4~6 h，超过这个时限将发生神经元的不可逆损害[5]。大多数学者认为动脉内溶栓的时间窗应在发病后3~6 h内，Sasaik[6]认为4.8 h内血管再通，功能恢复显著好于6.6 h者。本组3 h内溶栓的病例，闭塞血管再通率100%，6 h内再通率为81.2%，>6 h再通率为44.4%。我们的结果说明溶栓开始的时间越早，闭塞血管的再通率越高。本组3例无症状性脑出血均发生在6~12 h开始溶栓的病例中，我们术前、术后血压均控制在收缩压<180 mmHg，舒张压<120 mmHg以内，3例患者UK平均用量为56万IU，所以分析出血可能与血管再通太晚有关。以上结果表明，闭塞血管的再通率、临床疗效及并发症的发生与溶栓开始的时间密切相关。我们认为发病在6 h内的脑梗死患者，应积极行动脉溶栓治疗。超过6 h的患者，应根据患者的个体差异，严格掌握适应症，采取动脉内溶栓治疗有一定的效果。但对于椎基动脉系统脑梗死，因其预后极差，死亡率高，溶栓后可以得到十分明显的神经功能改善，所以溶栓时间可延长到发病后24 h。本组2例基底动脉闭塞，分别在病后3 h、8.5 h开始溶栓，1例血管完全再通，另1例基底动脉完全再通，但溶开的小血栓引起一侧大脑后动脉P3段栓塞，术后遗留轻微的视野缺损。2例溶栓前NIHSS平均分为28分，术后一月NIHSS平均分为6分，获得了良好的临床疗效。本组病例均采用动脉内微导管接触溶栓，该方法通过微导管头的机械作用破坏血栓，同时带侧孔的微导管插入血栓内，增大了溶栓药物与血栓的接触面积，明显提高了溶栓的效果，同时也可减少UK的用量。所以我们认为动脉内接触性溶栓是治疗急性脑梗死的一种安全、有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 全国第四届脑血管病学术会议.国内脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

　　[2] DeGraba TJ, Hallenbeck JM, Pettigrew KD, et al. Progression in acute stroke:value of the initial NIH stroke scale score on patient stratification in future trials[J]. Stroke,1999,30(6):1 208-1 212.

　　[3] Jahan R, Duckwiler GR, Kidwell CS, et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke:experience in 26 patients with long-term follow-up[J]. AJNR,1999,20 (7):1 291-1 299.

　　[4] Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT II study:a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J]. JAMA,1999，282(21):2 003-2 011.

　　[5] Tomlinson FH, Anderson RE, Meyer FB. Acidic foci within the ischemic penumbra of the New Zealand white rabbit[J]. Stroke,1993,24(12):2 030-2 039.

　　[6] Sasaki O, Takeuchi S, Koike T, et al. Fibrinolytic therapy for acute embolic stroke: intravenous,intracarotid,and intra-arterial local approaches[J]. Neurosurgery,1995,36(2):246-252